Чревна недостатъчност - Статии - IntraMed
≈ ВЪВЕДЕНИЕ
Чревната недостатъчност е неспособността на червата да поддържа хранителна хомеостаза 1. Това е усложнение на съдова тромбоза, възпалително заболяване на червата, радиационен ентерит, обструкция и други нарушения и на отстраняване на сегменти на тънките и дебелите черва поради тези заболявания . 1,2 Течният и електролитен дисбаланс, дехидратацията, малабсорбцията, недостигът на витамини и минерали, хроничната диария и увеличената евакуация през стомата допринасят за намаляване на качеството на живот и оцеляването на тези пациенти. 2.3
Препращането към програма за рехабилитация на червата, която съчетава гастроентерология, хранене, фармация, кърмене и социална работа, може да подобри хранителния статус и качеството на живот. 4 Целта на рехабилитацията е хранителна автономност, която помага на пациента да премине към перорално хранене. 4 Когато рехабилитацията не е възможна, чревната трансплантация може да бъде опцията.
≈ ЧРЕВНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Неуспехът възниква поради намаляване на масата на ентероцитите, запушване, проблеми с подвижността, хирургична резекция, вродени дефекти или загуба на абсорбционен капацитет поради заболявания, с неоптимална хранителна автономност. 5 Пациентите страдат от значителни промени в хранителните вещества, електролитите и течностите, пропорционални на дължината на останалото черво и резецираната част. 5
Епидемиологичните проучвания показват, че синдромът на късото черво е най-честата причина за чревна недостатъчност при възрастни и деца. 6,7 Синдромът на късото черво се определя като дължината на тънките черва по-малка от 200 cm, обикновено поради обширни резекции поради възпалително заболяване на червата.
МАСА 1
Причини за синдром на късото черво или чревна недостатъчност
Болест на Crohn 33,3%
Язвен колит 21,1%
Радиационен ентерит 17,5%
Мезентериална исхемия 12,3%
Данни от Parekh NR, Steiger E, Seidner DL. Определяне на остатъчната дължина на червата чрез хирургични, рентгенологични или исторически данни при пациенти със синдром на късото черво и чревна недостатъчност (резюме). Гастроентерология 2006; 130: a605.
≈ ЧЕРВЕНА АДАПТАЦИЯ
След масивна чревна резекция, останалото черво претърпява физиологична и функционална адаптация, за да поддържа хранителната хомеостаза.
Храносмилателният тракт е единственият орган за усвояване на хранителни вещества, течности и електролити. 9 Всеки ден до червата достигат 8 - 9 литра течности и секрети, съставени от 2 - 3 литра орални течности, 1 литър слюнка, 2 литра стомашни сокове, 1 литър жлъчка и 2 литра панкреатични сокове. 9 Приблизително 7-8 литра се реабсорбират в тънките черва и 1 - 2 в дебелото черво. 9
Въпреки че въглехидратите, липидите и протеините се абсорбират в тънките черва и дебелото черво, храносмилането и усвояването на различните хранителни вещества се случват в различни части на храносмилателния тракт. 10 Освен това някои хранителни вещества се нуждаят от специфични за мястото рецептори или транспортери за усвояване. 10 Например:
• Желязо в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум 1
• Лактоза в граничната мембрана на четката и иеума, където е по-голямата част от лактазата
• Витамин В12 и жлъчни соли в дисталния илеум.
Следователно резекцията на определена част от червата може да предскаже дефицитите, които пациентът ще страда след операция.
Диарията, която се появява при синдром на късото черво, може да се дължи отчасти на загубата на неврохуморални медиатори, които регулират стомашно-чревното транзитно време, като холецистокинин, пептид YY и глюкагон-подобен пептид 1. 1.11 При контакт с богати на липиди или протеини хранителни вещества, холецистокининът се освобождава от проксималното тънко черво, намалявайки изпразването на стомаха, за да се увеличи храносмилането. Освен това освобождаването на пептид YY и глюкагон-подобен пептид1 от илеумните клетки намалява стомашната и чревната подвижност. Тези медиатори удължават стомашно-чревния транзит, увеличават времето за обработка на хранителни вещества и подобряват абсорбцията. 12
След масивна чревна резекция, останалото черво претърпява физиологична и функционална адаптация, за да поддържа хранителната хомеостаза. 13 Ентероцитите експресират мембранно-свързващи транспортери и се подлагат на ускорено клетъчно делене, за да увеличат повърхността на абсорбционната зона. 13 Чревната хипертрофия, която включва увеличаване на диаметъра на ворсите и височината на криптите, продължава 2 години или повече след резекция на червата и създава по-голяма абсорбираща повърхност. 14.
Хранителните вещества в лумина са от съществено значение за стимулиране на клетките на ентероцитите чрез паракринни механизми, както и чрез увеличаване на пептидния транспортер на дебелото черво PepT1. 15 Чревната подвижност първоначално се увеличава, за да се увеличи концентрацията на местните луминални растежни фактори. 16.
Други фактори, които могат да повлияят на чревната адаптация, са дължината на остатъчното дебело черво и тънките черва, ентералният растеж и ентеротропните фактори. 16 Особено при пациенти със синдром на късото черво, усложнения като малабсорбция вследствие на панкреатична недостатъчност или бърз транзит, прекомерна секреция на стомашна киселина и бактериална пролиферация в тънките черва влошават хранителния статус и водят до лошо качество на живот. 16.
► Ключови фактори, влияещи върху степента на хранителни дефицити
Степента на хранителни дефицити и течно-електролитен дисбаланс зависи от дължината и мястото на резекцията и дали дебелото черво все още има приемственост с тънките черва. 17 Недохранването възниква след хирургична резекция, когато се отстранят повече от три четвърти от чревната тъкан. 17 Въпреки това, поради чревната адаптация, пациентите с 50% оставащо тънко черво ще могат да постигнат хранителна автономия. Тъй като абсорбцията на хранителни вещества се случва главно в първите 150 cm от тънките черва, резекцията на тази област е тази, която е най-вероятно да причини недохранване.
След обширна чревна резекция, абсорбцията на вода и електролити ще бъде по-добра и времето за преминаване на червата ще бъде по-дълго, ако дебелото черво все още има приемственост с останалата част от стомашно-чревната система. 19 За осигуряване на възможността за хранителна автономност са необходими около 100 cm останала чревна тъкан без прием на дебелото черво или 60 cm с дебелина на дебелото черво. 19 Силното недохранване и дисбалансът на течности и електролити могат да бъдат избегнати с подходящи и навременни мултидисциплинарни грижи и ранно насочване за рехабилитация на червата.