ЧРЕВНА МЕТАПЛАЗИЯ, КАРЦИНОГЕНЕЗА НА СТОМАНИТЕ, ГАСТРО
Текущи концепции
Номенклатура
Чревната метаплазия е сложен адаптационен процес на стомашната лигавица, често свързан с хроничен атрофичен гастрит; е свързано с развитието на аденокарцином от чревен тип в процеса на стомашната канцерогенеза и поради това разнообразие от процеси се счита за предмалигнено състояние (1-4).
Той има морфологични и биохимични характеристики, които са му позволили да бъде класифициран в различни типове, като се използват различни номенклатури (Таблица № 1) (5-8).
ТАБЛИЦА 1. Еквивалентности между номенклатурите на чревната метаплазия.
ПЪЛНИ
„СМЕСЕН“
КОЛОНИЧНО НЕПЪЛНО
ТЪНКО ЧЕРВО
ТИП IIA
IIB
ТИП I
II
ТИП III
Пълната метаплазия, тип тънко черво или тип I е най-честата, тя има като отличителни морфологични характеристики ентероцити с абсорбираща граница и клетки на Панет; от биохимична гледна точка, той произвежда сиаломуцини и има ензими, подобни на тези на тънките черва като алкална фосфатаза, дизахаридази, аминопептидаза и др.
Непълната, метаплазия на дебелото черво, тип IIb или III, от друга страна, се характеризира морфологично с наличието на изобилие бокалови клетки, колоновидни клетки без абсорбираща граница и отсъствие на клетки на Панет; от биохимична гледна точка, той произвежда сулфомуцини в допълнение към сиаломуцините и няма ензими, типични за тънките черва (9,10).
По-късно е дефиниран междинен тип, наречен II или IIa, който споделя морфологични характеристики с по-нисък дял на ентероцитите, но който от биохимична гледна точка е подобен на пълния или тънкочревния тип, въпреки че понякога експресира сулфомуцини (7,8 ).
Идентифицирането на различните видове чревна метаплазия при рутинна хистопатологична диагноза се извършва първоначално в хематоксилин-еозинови препарати, като най-ценният критерий за определяне на метаплазия тип I е наличието на ентероцити с абсорбираща граница, характеристика, която не присъства в типа III метаплазия.
Клетки на Панет:
Те имат стойност, когато са идентифицирани, за да дефинират метаплазия от тип I, но отсъствието им като изолиран критерий не го изключва поради неравномерното му разпределение. С известна честота обаче препаратите на хематоксилин еозин не предоставят достатъчно информация, за да се направи разлика между различните разновидности на процеса, поради тяхното съвместно съществуване или защото те споделят морфологични характеристики, както се случва при тип IIa или II.
При тези обстоятелства идентификацията на видовете муцини посредством хистохимични техники позволява обективно да се определи вида на метаплазията. За това най-известната техника е HID (високо железен диамин), контрастираща с Alcian blue ph 2.5, която позволява идентифицирането на кафяви сулфомуцини, докато сиаломуцините са оцветени в синьо (6).
Тази техника обаче предлага известни трудности при нейното изпълнение, тъй като изисква инкубация на препаратите в продължение на 24 часа и поради потенциалната токсичност на някои от нейните компоненти. Като алтернативен метод за идентифициране на сулфомуцини могат да се използват по-прости техники, като оцветяване с Alcian синьо рН 1,0 или 0,5 (11); съвсем наскоро беше предложено оцветяване с гомори алдехид фуцин със задоволителни резултати (12).
Асоциация със стомашната канцерогенеза
От разпознаването на тези разновидности на чревна метаплазия започва да се демонстрира тясна връзка между непълна, дебелочревна, чревна метаплазия от тип IIb или III и чревен тип стомашен аденокарцином и откриването му при ендоскопски биопсии започва да се предлага като важен фактор за определят проследяването на пациенти с по-висок риск от развитие на този тип карцином (6,7,9,10,13-15).
Няколко проучвания обаче поставят под въпрос такава тясна връзка между тези два процеса и стойността на идентифицирането на сулфомуцините, за да се определи проследяването на пациенти с повишен риск от развитие на рак на стомаха (16-18).
Най-високите стойности, открити в ендоскопските биопсични изследвания на чувствителността и специфичността на непълна чревна метаплазия или тип III като маркер за рак на стомаха, са съответно 36% и 98% (19), факт, който според мнението на авторите би позволил разгледайте метаплазия d от тип III като форма на дисплазия, чийто потенциал не е определен.
В момента се приема, че различните видове метаплазия съществуват едновременно и могат да се развиват последователно за дълъг период от време до типове II и III от тип I, които също могат да се обърнат (20).