Центърът за здраве и образование на жените - Акушерски фистули - Фистула
Ректовагинална фистула и фекална инконтиненция
Практически бюлетин на WHEC и насоки за клинично управление за доставчици на здравни услуги. Образователна субсидия, предоставена от Женския център за здраве и образование (WHEC).
Раждането все повече се признава като често увреждане на аналния сфинктер на майката. Изглежда, че фекалната инконтиненция е свързана и с уринарна инконтиненция и пролапс на тазовите органи. Невъзможността да се контролира изпражненията също е опустошителен проблем. Много хора смятат, че този социален проблем е инвалидизиращ и остава социален контакт вкъщи, затова намалете, за да избегнете смущаваща ситуация. Ректовагиналната фистула възниква, когато зоната се образува между ректума и вагината. Фекалната инконтиненция е актуален клиничен проблем за акушер-гинеколозите и изисква състрадание и емоционална подкрепа от страна на лекаря и здравния екип. Този инвалидизиращ проблем е недостатъчно докладван, но се смята, че засяга 2,2% от общото население. Жените са 8 пъти по-склонни да имат фекална инконтиненция, отколкото мъжете, в групата с контролирана възраст. Въпреки че увреждането на сфинктера по време на вагинално раждане - дори при раждания над непокътнат перинеум - може да бъде клинично безшумно при повечето жени, тези жени са изложени на риск от развитие на открита фекална инконтиненция с последващи раждания, както и със стареенето и неговите декомпенсиращи фактори (1).
Целта на този документ е да разбере етиологията и управлението на ректовагиналната фистула и фекална инконтиненция. Аналната континенция не зависи изцяло от непокътнатите сфинксове; също е важна интактната нервно-мускулна функция, включително функциониращ мускул на пуборекталиса и пудендален нерв. Това се подкрепя от факта, че някои жени с разкъсвания на сфинкса остават континент. Анатомичните познания за аноректалния канал са от съществено значение. Усложненията на разкъсването на аналния сфинктер включват анална инконтиненция, фекална спешност, болка в перинеума и сексуална дисфункция. През последните години са разработени диагностични изследвания, неинвазивни терапии и хирургично лечение. Това доведе до подобряване на перспективата за жените с това заклеймяващо състояние.
Етиология
Има много различни причини за необичайно епителизирана област между ректума и влагалището; причината варира в зависимост от местоположението на фистулата. Вродените ректовагинални фистули са редки и не се обсъждат тук.
Ятрогенен -- Ректовагиналната фистула може да последва всяка хирургична процедура, включваща задната стена на влагалището или предната стена на ректума, като например ректоцеле възстановяване или трансанално отстраняване на тумор. Фистулата може да е резултат от пряко или неизвестно увреждане на ректума, обгаряне, изтичане на анастомоз или инфекция (3).
Възпалително заболяване на червата -- проктит от възпалително заболяване на червата (IBD), улцерозен колит или болест на Crohn, се среща при до 10% от пациентите с IBD. Най-често ректовагиналната фистула на болестта на Crohn се намира в средната ректовагинална преграда. Може да се разшири в най-дисталния аспект на влагалището или перинеума. Ановагиналната или ректовагиналната фистула при болестта на Crohn има по-голяма вероятност да доведе до стома проктeктомия или дисфункция, отколкото аналната болест на Crohn без ректовагиналната фистула.
Инфекция -- Най-честата акушерска инфекция, причиняваща ректовагинална фистула, е крипто-жлезист абсцес, разположен в предния аспект на аналния канал. Удължаването на такъв абсцес във вагиналната стена може да доведе до образуването на фистула. Други процеси на инфекции, които могат да образуват фистула във влагалището, включват лимфогранулома венереум, туберкулоза и абсцес на Бартолин. Придобитата ректовагинална фистула може да бъде ранна проява на инфекция с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ).
Ендометриоза -- рядко се разглежда като причинителен фактор за ректовагиналната фистула. Биопсията може да потвърди диагнозата, когато има съмнение за карцином на ректума или влагалището или трябва да се разграничи.
Лимфопролиферативен карцином и злокачествено заболяване -- ректума и вагината могат да причинят ректовагинална фистула. Биопсията се прави, за да се постави диагнозата и трябва да се отстрани при съмнение преди ремонт.
Радиация -- Ректовагиналните фистули се развиват при до 6% от жените след облъчване на таза и са свързани с дозата на облъчване. Ректовагиналните фистули са най-често свързани с лъчева терапия на ендометриални, цервикални и вагинални фистули, които се появяват рано по време на лъчева терапия, е по-вероятно да бъдат причинени от разрушаване на карцинома, докато фистулите, причинени от увреждане на лъчението, могат да се появят най-късно години след терапията. Последните фистули обикновено се свързват с ректално ограничение. От решаващо значение е да се определи дали ректовагиналната фистула е причинена от повтарящ се рак при пациент с анамнеза за генитален карцином. Това често изисква изследване под упойка с биопсии на ръбовете на фистулата. Ректовагиналните фистули, причинени от радиационно увреждане, обикновено се намират в средата на вагината или проксималната вагина.
Физическа оценка и преглед
Диагностични стратегии: рутинна ендоанална ехография, манометрия
Важно е да се има предвид, че континенцията зависи от множество физиологични механизми и следователно нито един диагностичен тест не дава положителни резултати при всички пациенти (4).
Ендоаналният ултразвук - промени значително оценката на фекалната инконтиненция през последното десетилетие. При жени с фекална инконтиненция, при които се подозира акушерско увреждане, 90% имат сонографски данни за увреждане на единия или двата сфинктера. Повредите на вътрешния анален сфинктер и външния анален сфинктер могат лесно да бъдат отчетени чрез тази техника. Ендоаналният ултразвук се счита за по-добър от другите диагностични методи, с точност от над 90% при откриване на увреждане на сфинктера, в сравнение със 75% за манометрия, 75% за електромиография (ЕМГ) и 50% за клинична оценка. Това е най-простият и най-малко инвазивен тест за определяне на структурната цялост на аналните сфинкси. Той може да служи и като скрининг инструмент за откриване на окултни увреждания на сфинктера след вагинално раждане, като по този начин идентифицира жените с висок риск от бъдеща инконтиненция. Когато ендоаналният ултразвук е недостъпен, трансперинеалният ултразвук може да бъде алтернативен вариант.