Бъбречна недостатъчност при цироза - Статии - IntraMed
Бъбречната недостатъчност е трудно управляемо усложнение на цирозата и е един от най-важните рискови фактори при извършване на чернодробна трансплантация. Пациентите с цироза и бъбречна недостатъчност имат висок риск от смърт в очакване на трансплантация, по-висока честота на усложнения и по-ниска преживяемост след трансплантация в сравнение с пациенти без бъбречна недостатъчност. През 2002 г. Моделът за оценка на чернодробната болест в крайна фаза (MELD) - базиран на измервания на серумния билирубин, международното нормализирано съотношение на протромбиновото време и креатинемията - предназначен за оценка на бъбречната функция преди трансплантацията, беше представен като помощ при разпределението на органи в черния дроб кандидати за трансплантация. Използването на тази система за оценяване увеличи броя на пациентите с бъбречна недостатъчност, които получават чернодробна трансплантация и намалена смъртност при пациенти с чернодробна трансплантация. пациенти, чакащи чернодробна трансплантация.
През последните години беше постигнат важен напредък в разбирането на патогенезата и естествената история на бъбречната недостатъчност при цироза. От друга страна, новите клинични интервенции могат да помогнат за предотвратяване и управление на това усложнение.
Физиопатология на бъбречната недостатъчност
Има много доказателства, че бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза е свързана преди всичко с промени в циркулаторната функция - най-вече намаляването на системното съдово съпротивление поради първична спланхнична артериална вазодилатация, причинено от портална хипертония. Артериалната вазодилатация увеличава производството или активността на вазодилататорните фактори - особено азотен оксид, въглероден оксид и ендогенни канабиноиди - особено в спланхничната циркулация.
Проучвания върху лабораторни животни и пациенти с цироза показват, че бактериалната транслокация - т.е. преминаването на бактерии от чревния лумен към мезентериалните възли - може да играе важна роля за влошаване на циркулаторната функция при напреднала цироза.
Бъбречната недостатъчност е често срещана и особено сериозна при пациенти със спонтанен бактериален перитонит. В тези случаи най-честата причина е наличието на грам-отрицателни бактерии поради бактериална транслокация. Тази инфекция причинява тежък възпалителен отговор в перитонеалната кухина с повишени нива на провъзпалителни цитокини и устойчиво производство на вазоактивни медиатори, които могат да променят циркулаторната функция и да причинят бъбречна недостатъчност. Други видове бактериална инфекция също могат да причинят бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза. Въпреки това, тежестта на възпалителния отговор и бъбречната недостатъчност не са толкова изразени, колкото при спонтанен бактериален перитонит.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства също могат да причинят бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза, тъй като тяхната бъбречна функция е силно зависима от синтеза на простагландини в бъбреците. И накрая, при някои пациенти с цироза може да има присъщи бъбречни заболявания, които не са свързани със системни хемодинамични промени, а по-скоро с етиологични фактори, лежащи в основата на чернодробното заболяване. Тези форми на нефропатия са гломерулонефрит, свързан с хепатит В или С и алкохолна цироза.
Оценка на пациенти с цироза и бъбречна недостатъчност
Оценка на бъбречната функция
Бъбречната функция трябва да се проследява рутинно при всички пациенти с напреднала цироза, особено тези с асцит. При тези пациенти, особено ако имат хипонатриемия, бактериални инфекции, стомашно-чревно кървене или тежко задържане на натрий, те са изложени на висок риск от бъбречна недостатъчност, както и всички пациенти, хоспитализирани за остра декомпенсация на цироза. В клиничните изпитвания най-полезният и приет метод за оценка на бъбречната функция при пациенти с цироза остава определянето на серумна концентрация на креатинин. Въпреки че измерването на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), основано на клирънса на инулин или вещества с талий, е по-точно и представлява нормата, не е толкова точно за извършване на повторни оценки на бъбречната функция, които се изискват при тези обстоятелства.