Бъбречна литиаза - Болести на бъбреците и пикочните пътища - Болести - Вътрешни болести
Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Указания за уролитиазата. Европейска асоциация по урология, 2018.
Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG и др. Медицинско лечение на камъни в бъбреците: насоки на AUA. J Urol.2014 август; 192 (2): 316-24. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006. Epub 2014 май 20. PubMed PMID: 24857648.
Рейнолдс ™. Най-добра практика на АКТБ № 181: Клинично изследване на химическата патология и лечение на нефролитиаза. J Clin Pathol. 2005 февруари; 58 (2): 134-40. Преглед. PubMed PMID: 15677531; PubMed Central PMCID: PMC1770577.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Бъбречната литиаза се определя от наличието в пикочните пътища на камъни, които се образуват в резултат на утаяването на химични вещества, съдържащи се в урината, когато концентрацията им надвишава границата на разтворимост. Основните фактори, които благоприятстват образуването на камъни, са:
1) повишена концентрация на урина в литогенни вещества като оксалати, калций, фосфати, пикочна киселина, цистин
2) застой на урина
3) инфекции на пикочните пътища (UTI)
4) наличие на органични ядра за кристализация.
Повечето камъни са изградени от калциев оксалат, по-рядко калциев фосфат, пикочна киселина, струвит и цистин. Етиопатогенеза на основните форми на бъбречна литиаза → Таблица 6-1. Камъните могат да се образуват на всяко ниво в пикочните пътища, въпреки че най-често се срещат в бъбречното легенче или чашките и оттам могат да мигрират към уретера и пикочния мехур, където могат да растат или да бъдат изхвърлени с урина. Понякога те достигат значителни размери, като заемат напълно таза и чашките (камъни от стагхорн), причинявайки увреждане на бъбреците.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Типичната проява е бъбречна колика, което представлява болка в лумбалната област, която се простира до срамната симфиза, външните полови органи и вътрешната част на бедрата. При запушване на уретрата се развива надпубисна болка. Болка се появява, когато камъкът се принуди през уретера с тесния лумен. Могат да се появят и гадене и повръщане, спешност и честота, студени тръпки и треска (с придружаващи ИМП), дори хипотония и синкоп (в случаите със силна болка), понякога хематурия. При физикален преглед се открояват болки от страна на коликите (силно положителна перкусия на юмрук) и високо напрежение на мускулите от същата страна. Проявите изчезват след отпушване и възстановяване на потока на урината с преминаване на камъка към пикочния мехур и спонтанно изхвърляне. В
50% от случаите, нефролитиазата се повтаря.
Диагностика на бъбречна колика
Определя се от наличието на описаните клинични прояви и резултатите от образни тестове и анализ на урината. Понякога литиазата се диагностицира случайно чрез образни тестове по друга причина.
1. Изследване на урината: В 3/4 от случаите се появява хематурия или микроскопична хематурия, в
3% от пациентите с левкоцитурия и бактериурия поради съпътстваща ИМП.
две. Кръвен тест: няма специфична промяна, често умерена левкоцитоза (HSV и концентрацията на С-реактивен протеин показват едновременно съществуване на UTI .
3. Образни тестове: за идентифициране на камъни и оценка на дилатацията на пикочните пътища. The обикновена коремна рентгенова снимка може да покаже рентгеноконтрастни камъни и заедно с ултразвук е първоначалният метод за оценка при пациенти с бъбречна колика . Ултразвук на отделителната система: това е първоначален образен тест при пациенти с бъбречна колика в анамнеза и избор на изследване при бременни жени. Спирална КТ без контраст: извършва се в случай на диагностично съмнение или като избран образен тест. Урография от КТ: извършва се, когато неконтрастната КТ не предоставя необходимата диагностична информация, както и за хирургическа интервенция.
Холелитиаза, остър корем, остър пиелонефрит, други причини за запушване на пикочните пътища, като кръвни съсиреци, некротични фрагменти от бъбречна тъкан поради остра некроза на бъбречни папили или туберкулоза.
Етиологична диагностика на нефролитиаза
1. Тестове след първия епизод на остра бъбречна колика (извършва се в периода между епизодите, след 2-3 месеца бъбречна колика или след урологична интервенция за литиаза при пациенти на нормална диета, или също при пациенти с случайно открита асимптоматична нефролитиаза:
1) Анализ на урината: наличие на минерали като кристали на пикочна киселина, цистин, калциев оксалат или фосфати
2) концентрации на серумен креатинин, натрий, калий, калций (повторете няколко пъти в случай на калцемия в горната граница на нормата), фосфор и пикочна киселина
3) PTH при хора с хиперкалциемия, висока и нормална серумна концентрация на калций (≥2,5 mmol/L), хипофосфатемия или хиперкалциурия
4) кръвни газове
5) последващ ултразвук след една година, след това на всеки две години (ако няма други индикации).
две. Допълнителни лабораторни изследвания при пациенти с рецидивираща нефролитиаза, множество камъни, камъни, които се увеличават, единичен функциониращ бъбрек, бъбречна недостатъчност, положителна фамилна анамнеза или възраст 3. Анализ на химичния състав на камъка (изгонен или хирургично отстранен) чрез рентгенова кристалография или спектроскопия е показан във всички случаи.
4. Други проучвания: зависи от основното заболяване → Таблица 6-1.
Консервативно лечение на бъбречна колика
Временна аналгезия на остра болка
1. НСПВС iv. или IM, стр. напр. кетопрофен 100 mg или диклофенак 75 mg; при силна болка те са толкова ефективни, колкото опиоидите, като също така намаляват отока и локалната възпалителна реакция, което може да улесни миграцията им към пикочния мехур.
1) трамадол 100 mg iv. или IM
две) морфин сулфат 2-5 mg iv. (повторете, ако е необходимо) или 10 mg IM или VSc на всеки 4 часа.
3. Спазмолитици за гладки мускули уретера, обикновено като добавка към опиоид или НСПВС:
1) дротаверин 40-80 mg IM, iv. или VO
две) хиосцин 20 mg IV, IM, PO или VR, също приготвени с парацетамол или метамизол.
Временна аналгезия при умерена болка
1. Парацетамол в доза 1,0 g iv. или съставни препарати с трамадол.
две. НСПВС VO или VR, стр. напр. кетопрофен в дози 50-100 mg, ибупрофен в дози 600-800 mg, диклофенак в дози 50-100 mg, напроксен в дози 500-750 mg (препарати → глава 16.12, таблица 12-1).