Бъбречен хематом при единичен бъбречен пациент

Луис Баско Прадо
Силвия Фариняс Родригес 1

единичен

Въведение:

Описан през 1856 г. от Вундерлих, спонтанният периренален хематом е рядка патология, при която въпреки постигането на диагнозата по сравнително прост начин с образни изследвания, възможността за определяне на етиологията представлява предизвикателство и е причина за множество изследвания и инвазивни процедури, понякога без да може да изясни причината 1. Бъбречните и далачните хематоми често се свързват с коремна травма и по-рядко се дължат на нарушения на коагулацията и инфекции. Други по-редки причини са възпалителни процеси, кръвна диатеза, поликистоза, аневризми, артериовенозни малформации, инфаркт и идиопатични 2 .

Субкапсулната област на бъбрека е потенциално пространство, където течностите могат да се натрупват, причинявайки компресия на бъбречния паренхим. Този тип течност може да се състои от колекции от гной, кръв, лимфа, ексудат или транссудат 3. Пациентите със значителна травма, обширни изгаряния, сложни хирургични операции, тежки акушерски и гинекологични процеси, тежки инфекциозни заболявания и остри отравяния са изложени на висок риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност 4 .
Техниките за непрекъснато бъбречно заместване (RCRT) представляват една от основните техники и лечения за пациенти с остра бъбречна недостатъчност (ARF). Честотата на ARF при критично болни пациенти, приети в отделения за интензивно лечение (ICU), е очевидно по-висока от останалата част от болничното население и може да засегне повече от 35% от тези пациенти 5,6 .

По-долу представяме клиничен случай на нетравматичен бъбречен хематом с трансцендентни клинични последици.

Кореспонденция:
Луис Баско Прадо
Диагонал 660 Avenue
08034 Барселона
Имейл: [email protected]

65-годишен пациент, дошъл в спешното за силна лумбална болка, излъчваща гениталиите внезапно и спонтанно. Интензивна лумбална болка с хематурия и отражение в общото състояние на пациента. Няма предишен травматичен предшественик.

• HT
• Дислипидемия.
• Исхемична болест на сърцето, лекувана с три коронарни стента.
• Болест на аортната клапа.
• Подмяна на аорто-коронарни и аортни клапани през 2008 г.
• Monoreno за бъбречен аденокарциом, лекуван с дясна нефректомия през 2003 г.
• Обичайни лекарства у дома: Аценокумарол.

Пациентът е в съзнание и ориентиран (скала 15 на кома на Глазгоу). Нормохидратиран и нормален цвят. Дифузно болезнен корем, но без защита или перитонизъм. Няма маси или мегалия. Илеопаралитичен. Рентгенография на корема без промени.

Аналитично: 16 000 левкоцити/mm3, креатинин 191 µmol/L, урея 8,5 µmol/L, Ht: 36%, Hb: 12 g/100 ml.

Изисква се бъбречна ехография и компютърна аксиална томография (КТ), като се открива обширно субкапсулно бъбречно и ляво периренално кървене, с дискретно разширение до съседните параренални пространства. Произходът на кървенето не е установен, но има подозрение за активно кървене в субкапсулното пространство на бъбречния доплер. Наличие на малка литиаза в бъбречния синус. Екскреторният път не е разширен.

Правят се консултации с Урологичната служба, която от своя страна се свързва с Интензивното отделение за приемане на пациента, тъй като обръщането на клиничната картина се разглежда на първо място преди извършване на какъвто и да е вид инвазивна диагностично-терапевтична маневра.

Пациентът е приет в отделението за полуинтензивно лечение за контрол на симптомите и проследяване на хемостазата и бъбречната функция.

При допускане в блока се извършва нов контролен анализ, който показва Hb: 9,8%, Hct: 29,1 g/100 ml, левкоцити: 15 200/mm3, APTT: 32s.

Анализът 8 часа по-късно показва тежка анемия (Hb: 6,6%), креатинин: 400 mmol/l, без хиперкалиемия, TP> 45%, показващ пациента олигоануричен, хемодинамично нестабилен, с нарастващи нужди от оксигенация, болка при палпация в левия фланг, гадене и с известно повръщане.

Пристъпваме към оптимизиране на мерките за възстановяване на диурезата; корекция на обема на кръвта и анемия + Непрекъсната перфузионна помпа (BPC) на норепинефрин и фуроземид в болус, без голяма ефективност. Разглежда се възможността за започване на техники за непрекъснато бъбречно заместване (RRTT), тъй като тези техники представляват основното поддържащо лечение за пациенти с ARF и множествена органна дисфункция (BMD), въпреки че болничната смъртност остава много висока (около 60-80%) 7,8 .

Въпреки десетилетия опит в използването на хемодиализни техники за подпомагане на ARF, все още има съмнения относно оптималното време за започването им, най-добрата техника за използване и най-подходящата доза 9 .

Като се има предвид клиничната картина на пациента, не съществуват възможности за перкутанен дренаж или хирургична декомпресия, като се има предвид възможността за нефректомия на втори етап, тъй като това би обусловило необходимостта от бъбречно заместване през целия живот. По време на втория ден от приемането се дават опаковани червени кръвни клетки и плазма, така че прогресиращата анемия, която пациентът поддържа, изглежда се контролира. Хемодинамиката с вазоактивни амини изглежда се стабилизира, но олигоанурията продължава, което изисква въвеждането на фуроземид PCB. Дихателната функция продължава да намалява, изисквайки все повече и повече доставки на O2, в крайна сметка създавайки неинвазивна механична вентилация (NIMV).

На 24 часа (трети ден от приемането) на започване на терапиите (оптимизиране на предварително натоварване с обем, кръвно налягане с вазоактивни амини и бъбречно перфузионно налягане с диуретици) пациентът показва хемодинамични и бъбречни константи в рамките на нормалните параметри. През следващите 24 часа (четвъртия ден от приема) пациентът изглежда остава хемодинамично стабилен, макар и с недостатъка, че отново става анурик. Не е очевидно повторно кървене. С оглед на възможността за ново кървене или тромбоза на бъбречната артерия се изисква КТ и бъбречен доплер ултразвук.