АНАЛНИ ТРАВМИ, ХИВ-ИНФЕКТИРАНИ ПАЦИЕНТИ, АНОРЕКТ
Подобряване на
Пациенти, заразени с човешки имунодефицитен вирус
Карлос Едуардо Гомес Вера, доктор по медицина., Резидент Iv година на обща хирургия;
Маурисио Осорио Чика, доктор по медицина., Общ хирург; Еделберто Мюлет
Васкес, доктор по медицина., Общ хирург и колопроктолог, болница
И Университета в Калдас, Манисалес, Колумбия.
Въведение
Аноректалното участие е често при хора (ХИВ) пациенти. В началото на 90-те години се изчислява, че между 5% и 35% от пациентите ще развият проктологични прояви (1).
Към края на десетилетието аноректалната болест е била налице при една трета от серопозитивните индивиди (2, 3) и се е превърнала в хирургическа референция; на половината от тях е била необходима операция (3).
Характеристиките на пандемията накараха грижите за тези пациенти в центровете за препоръки постепенно да преминат към лекари от първичната помощ.
Поради тази причина е важно лекарят да разпознае спектъра на аноректалната болест при серопозитивни индивиди, както и да извърши нейната подходяща оценка и правилно управление (4, 5).
Правилните процедури могат да попаднат в една от трите категории: 1) често срещано заболяване, което може да засегне пациент с ХИВ инфекция; 2) заболяване, което се появява или действа рядко като последица от ХИВ инфекцията; и, 3) процес, който се случва само при пациенти с ХИВ инфекция (3, 6).
Освен това тези пациенти са изложени на повишен риск от развитие на анални новообразувания, лимфом и сарком на Капоши (4, 7).
По-добрата преживяемост на тези пациенти, благодарение на адекватната антиретровирусна терапия и най-добрите възможности за профилактика и лечение, предполага, че аноректалната патология ще продължи да се проявява по-често (8).
Аноректалните проблеми могат да се появят при много пациенти преди диагностицирането на ХИВ или те могат да бъдат първата проява на тяхното заболяване (3).
Първоначална оценка
Подходът към пациента започва с адекватна и внимателна медицинска история, която включва естеството и продължителността на симптомите, връзката им с дефекацията и наличието на свързани патологии (4).
Анамнезата включва подробна сексуална история
Много лекари се чувстват неудобно, когато питат за сексуалното поведение на пациентите и изглежда разбират аналните отношения като ограничени до хомосексуалната популация, пренебрегвайки, че сред хетеросексуалното население това поведение се случва като търсене на удоволствие или контрол на раждаемостта. Следователно, приемането на сексуално поведение въз основа на външния вид на пациента може да доведе до погрешни интерпретации (9).
След това пристъпваме към внимателен перианален преглед, с нежно сцепление на седалището, което обикновено се понася добре и подобрява видимостта, позволявайки откриването на външни хемороиди, доброкачествени цепнатини и кожни лезии, наред с други.
Дигиталното ректално изследване трябва да се извърши за откриване на маси или язви и за оценка на тонуса на аналния сфинктер в покой и по време на доброволно свиване.
Аналната манометрия може да бъде полезна за откриване на специфична дисфункция на сфинктера (4).
Някои клиницисти погрешно приемат, че на гей мъжете им е по-удобно от мъжете с дигитален изпит.
Дори мъжете с рутинен анален секс са доста възпрепятствани, що се отнася до медицинските аспекти на аноректалната патология (10).
Аналният канал се изследва с аноскоп
След това аналният канал се изследва с аноскоп, който позволява визуализация на вътрешни хемороиди, фисури, язви и маси. Лезия, наблюдавана при аноскопия, лесно се биопсира, като се използва стандартен ендоскопски форцепс.
Трябва да се внимава при лезии, дистални от зъбната линия, като се има предвид соматичната инервация на областта и нейната болезнена природа. Язвите трябва да се четкат за цитологично изследване. Ако нагноителният процес е свързан с фистула или язва, трябва да се вземат проби за оцветяване и за култивиране на анаероби и аероби (4).
В някои ситуации, особено когато пациентът се консултира със силна перианална болка, прегледът под анестезия е най-добрият вариант за правилна инспекция и биопсия на лезиите.
Сигмоидоскопията обикновено се използва, когато аноскопията не показва произхода на заболяването или когато предполага ректална лезия, чийто проксимален ръб трябва да бъде оценен (4).
Клинични проявления
Най-често срещаното оплакване при серопозитивни пациенти с перианална патология е болката, която се среща в 55 и 79% от случаите, последвана от маса при 19 до 28% от засегнатите и ректално кървене между 12 и 26% (2, 8, 9, 11 ). По-редки симптоми са нагнояване, сърбеж и пролапс, а инконтиненция, спешност и треска са редки.
Доминиращата физическа находка е перианалната свръхчувствителност (60%), последвана от кондиломатозни лезии и улцеративни лезии и фисури (38%). (8, 11)