ALTERACI; N ОТ ТОЛЕРАНТНОСТ ДО ГЛЮКОЗА

Захарният диабет (ЗД) е много често срещано заболяване, което причинява висока заболеваемост и смъртност. Неговият контрол и лечение все още създават много трудности в ежедневната клинична практика.

Известно е, че честотата на ДМ се е увеличила значително в света. Смята се, че между 1997 г. и 2025 г. разпространението му ще се утрои от 120 милиона засегнати до 280 милиона. СД тип 2 ще представлява 85% от всички случаи на диабет, а максималното нарастване на разпространението на болестта ще се случи в латиноамериканското население на САЩ, населението на Южна Америка и Азия. Разпространението е от 6 до 8% в най-развитите и слабо развити страни (с вариации в популациите и етническите групи от различни страни и континенти), но нараства до над 20% над 60 години. Продължителността на живота е значително по-кратка сред популацията с диабет и основната причина за смъртта е сърдечно-съдовите заболявания.

Продължителността на живота при хора с диабет vs. общо население.
Donnelly et al, 2000.

Захарният диабет тип 2 (DM2) се диагностицира късно. Около 30 до 50% от хората, които отговарят на диагностичните критерии на Световната здравна организация (СЗО), не показват достатъчно симптоми за определяне на клинична диагноза, така че в повечето случаи тя не се извършва. Това е илюстрирано като концепцията за айсберга на диабета, където по-голямата част от него пада под това, което може да се счита за клинично ниво на заболяването.

UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показва, че при популация от 5102 новодиагностицирани пациенти с DM2, 50% вече имат признаци на увреждане на тъканите от диабет.
Съдови и неврологични усложнения могат да предшестват клиничното начало на заболяването по години.

Всички тези данни ни принуждават да мислим за въздействието върху здравето, което това заболяване определя и да дадем приоритет на значението на неговата профилактика и ранна диагностика.

Поради това определянето на хората с висок риск от развитие на диабет е от голям интерес. В този смисъл, нови диагностични критерии за диабет предложено от Американската диабетна асоциация (ADA) и консултативен комитет на СЗО, са улеснили ранното откриване на нарушения на толерантността към въглехидрати, тъй като най-голямата ревизия включва намаляване на стойностите на кръвната захар на гладно за диагностициране на диабет, от 140 mg/dl на 126 mg/dl (7,8 mmol/lt на 7 mmol/lt). Пациентите, които не отговарят на диагностичните критерии за диабет, бяха категоризирани като „нарушена кръвна глюкоза на гладно“ (GAA) или „непоносимост към глюкоза“ (ITG) според това дали са били идентифицирани чрез плазмена гликемия на гладно или орален тест за толерантност към глюкоза (PTOG).

Какво е значението на тези междинни категории?

Термините GAA и ITG се отнасят до междинни метаболитни етапи между нормалната глюкозна хомеостаза и DM. Те са етапи преди развитието на диабет. Те не са подходящи клинични единици, но тяхното значение се крие във факта, че е доказано, че съставляват рискови фактори за развитие на СД и сърдечно-съдови заболявания.

Какви епидемиологични последици определят промяната в диагностичните критерии?

Преобладаването на GAA, IGT и диабет е широко проучено сред възрастно население на САЩ, чрез NANHES III (Трето национално проучване на здравето и храненето). Разпространението на диабета се изчислява на 5,1% при възрастни = или> 20 години според старите критерии на СЗО (1985). Използвайки критериите ADA (1997), данните от NANHES III показват, че диабетът засяга 7,8% от възрастните = или> 20 години; т.е. разпространението на недиагностициран диабет е 2,7%.
GAA е открит при 6,9% след = или> 20 години и IGT при 15,6% от възрастните между 40 и 74 години.

Може би процентите не предават важността на тези открития, но ако се замислим за високото разпространение на диабета в света, тези проценти предполагат диагностициране на нови диабетици и нарушен глюкозен толеранс при милиони хора по света.

Какъв е процентът на конверсия в диабет в тези междинни категории?

Проведени са няколко последващи проучвания при популации с високо разпространение на диабета, за да се анализира този аспект. Годишният процент на конверсия в DM2 в ITG е 2 до 8% годишно. Edelstein et al. установи кумулативна честота на диабет в диапазона между 23% и 62% в 6 проспективни проучвания сред хора с IGT с проследяване от 2 до 27 години.

По-малко се знае за честотата на диабета при хора с GAA, тъй като това е по-скоро определена категория. Проучването на Hoorn показа това 38% на хора с GAA разви диабет след 6 години проследяване, докато сред тези с GAA + ITG, 64,5% еволюира до диабет. Тази група хора, която асоциира GAA и ITG, се нарича гранична, тъй като те са изложени на по-голям риск по отношение на всяка категория поотделно.

Позволяват ли разследване на популации с по-висока заболеваемост и смъртност?

Целта на промяната в диагностичните критерии, базирани на гликемията, е да се идентифицират лица, които нямат симптоми на диабет, но имат хипергликемия и следователно са изложени на повишен риск от усложнения и смъртност.

Прогнозната стойност на IGT за сърдечно-съдови заболявания е широко проучена и демонстрирана. Hsueh и съавт. Анализираха честотата на смъртност във връзка с различните степени на толерантност към глюкозата, наблюдавайки, че хората с IGT имат двойна смъртност в сравнение с тези с нормална поносимост.

Има ли стойност на кръвната захар на гладно, която може да се използва за идентифициране на хора с по-висок риск? Във връзка с този аспект има противоречия.