Възстановяване на операцията на Хартман с механични конци Анализ на 65 пациенти
Чилийски Rev. на хирургията. Том 58 - No 4, август 2006; П. 281-286
НАУЧНА РАБОТА
Възстановяване на операцията на Хартман с механични конци. Анализ на 65 последователни пациенти *
Реконструкция на транзит на дебелото черво след процедура на Хартман с помощта на механични конци. Анализ на 65 пациенти
Д-р Guillermo Bannura C 1, Alejandro Barrera E 1, Carlos Melo L 1, Jaime Contreras P 1, Daniel Soto C 1, Juan A. Mansilla E 1
1 Служба и отделение по хирургия. Болница Clínico San Borja Arriarán Campus Centro, Медицински факултет. Чилийски университет
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Разтваряне на чревния транзит, операция на Хартман, механични конци
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Колоректален карцином, операция на Хартман, механични конци
ВЪВЕДЕНИЕ
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Проспективно надлъжно проучване, което включва всички пациенти, които са претърпели възстановяване на чревния транзит след операцията на Хартман с помощта на колоректална анастомоза с механични конци. Изключени са резекции с колостома и лигавична фистула, възстановявания с помощта на операция на Duhamel и пациенти, подложени на тотална колектомия и илеоректоанастомоза след операция на Хартман. Беше изготвена база данни, която включва демографски данни, основна патология, съпътстващи заболявания, заболеваемост, свързана с процедурата, и дългосрочни резултати. Неопластичните пациенти са изследвани с CEA, CT, бариева клизма и/или колоноскопия. При пациенти с дивертикуларна болест и мегаколон проксималното дебело черво се оценява с бариева клизма. Пръстта на ректума беше оценена чрез твърда ректосигмоидоскопия, измерваща дължината и характеристиките на лигавицата. За механична подготовка на дебелото черво, Fleet oral ® 90 ml е използван ден преди операцията плюс Fleet клизма ® за почистване на ректалната пън. По време на въвеждането на анестезия бяха използвани доза от 500 mg метронидазол IV и 1 g цефазолин IV.
Хирургична техника
В случай на лапароскопско разтваряне, подготовка на пъна на дебелото черво и поставяне на главата на циркулярния телбод, който е оставен в коремната кухина. Частично затваряне на контраотвора, поставяне на 10-мм троакар и изпълнение на пневмоперитонеума до 15 mmHg. Вмъкване на втори супраамбиликален 10 mm троакар и трети 5 mm троакар в дясната илиачна ямка. Освобождаването на ректален пън и телбод анастомоза се оценяват по същия начин.
Дехисценцията на шева се определя като изтичане на фекален материал през дренаж, оперативна рана, влагалището или чрез констатация на повторна операция. Стенозата на анастомозата се определя от невъзможността да се заобиколи анастомозата с твърдия инструмент и/или необходимостта от дилатация. Проследяването беше извършено чрез контрол в поликлиниката и телефонно проучване. За описателния статистически анализ бяха използвани теста на Student и хи-квадрат, според случая.
РЕЗУЛТАТИ
В периода между март 1997 г. и юни 2004 г. са интервентирани последователно 65 пациенти, 38 мъже и 27 жени, със средна възраст 56 години (крайности 20-81). Основната патология или хирургическа индикация, мотивираща операцията на Хартман, е показана в Таблица 1. Категорията на колоректалната травма включва съответно 2 ятрогенни лезии при гинекологична интервенция и ендоскопия. Различният артикул включва 3 случая на дехисценция на конци, 1 актиномикоза, 1 ендометриоза с чревно засягане и 1 тазов възпалителен процес.
40% са носители на една или повече свързани патологии, подчертавайки артериалната хипертония при 8 пациенти, захарния диабет при 7 и болестното затлъстяване при 5. Средният интервал между операцията и възстановяването на Хартман е 6.8 месеца (крайности 2.5-60). При 42% от пациентите този интервал е бил 4 месеца или по-малко и по-голям от 10 месеца при 8% поради химиотерапия в 2 случая (по 10 месеца), един пациент не е искал да оперира по работни причини (60 месеца), а двама за медицински причини (съответно 15 и 12 месеца). Пръстът на ректума измерва средно 14 cm (крайности 6-23). Проксималното проучване на дебелото черво е проведено в 55% от случаите, особено при пациенти с рак или дивертикуларно заболяване.
При всички пациенти е извършена телбодирана колоректална анастомоза (CRA) с кръгъл инструмент, отворен в 53 случая и лапароскопски в 12. Общото средно оперативно време е 130 минути (крайности 60-330), със средно 96 минути в лапароскопската дела, които не изискват преобразуване (7 случая). Чрез изключването на дванадесетте пациенти с опит за лапароскопско разтваряне и сравняването на тази отворена хирургична серия с историческата, средното оперативно време е намалено от 130 на 100 минути, разлика, която е статистически значима в полза на телбодирана анастомоза (р = 0,04).
Средното проследяване в тази серия е 40 месеца (крайности 4-87), през които 10 пациенти умират от основното си заболяване или от несвързани състояния, има 2 пациенти, загубени за проследяване и 53 пациенти под контрол. Анастомотичната стеноза се наблюдава в 6 случая (9,2%), от които 3 са безсимптомни, а 3 (4,6%) са претърпели ендоскопска дилатация с добри резултати.