Възпалено гърло има бактериален тонзилит (AMF 2013) Изследване
Клинична ситуация
Пелайо е на 26 години. Той отива в спешното отделение в здравния център, защото има болки в гърлото от 2 дни, които не изчезват с ибупрофен. Тя съобщава за чувство на студени тръпки. Той няма известни алергии, от време на време пие сайдер и не пуши редовно и не приема лекарства. Той няма кашлица и казва, че до преди 2 години е имал два или три тонзилити, които са могли да бъдат излекувани само с антибиотици. При преглед той показва температура от 38,2 o C, фаринксът е хиперемиран, без ексудати и липсва лимфаденопатия.
Въведение
Възпаленото гърло представлява 4 милиона консултации годишно в Испания. От всички инфекциозни процеси, оценени от семеен лекар, 14,1% съответстват на остър фаринготонзилит 1 .
Повечето се дължат на инфекциозни причини, след като са изключени процеси като гастроезофагеален рефлукс, постнатално капене, упорита кашлица, алергии, ринит и синузит. 70% са с вирусна причина (грип, парагрип, коронавирус, риновирус, аденовирус, ентеровирус, респираторен синцитиален вирус, Epstein Barr и вирус на човешка имунна недостатъчност). Сред бактериалните, Streptococcus pyogenes или група А бета-хемолитичен стрептокок (GABHS) е отговорен за 5-10% от инфекциите при възрастни и 15-20% при децата. Други бактерии, които могат да причинят фарингит, са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae и Corynebacterium diphtheriae.
През последните години Fusobacterium necrophorum придоби значение като отговорен за 10% от епидемичен тонзилит при юноши и млади хора (15-24 години). Може да причини гнойни усложнения, особено синдром на Lemierre (септичен тромбофлебит на вътрешната югуларна вена) 2 .
Острият фаринготонзилит обикновено е самоограничен процес, който преминава без специфично лечение за 8-10 дни и треската изчезва за 3-5 дни. Острият тонзилит поради GABHS е основната индикация за антибиотично лечение, тъй като намалява продължителността на симптомите с 1 ден, съкращава периода на предаване и разпространение в общността (културите стават отрицателни при 24 часа при 80% от пациентите) и предотвратява появата на гнойни усложнения (перитонзиларен, ретрофарингеален абсцес, синузит) и постстрептококов (ревматична треска и остър гломерулонефрит).
Клиничното предизвикателство е да може да се идентифицират онези GABHS фаринготонзилити, податливи на антибиотично лечение, и да се избегне неподходящото използване на антибиотици при останалите пациенти, които съобщават за възпалено гърло. Парадоксално е, че две трети от лекарите не използват антибиотици, препоръчани от насоките за клинична практика (феноксиметилпеницилин). Амоксицилин с клавуланова киселина е най-често използваният антибиотик при възрастни, а макролидите при деца 3 .
Какво трябва да се повдигне?
• Каква е стойността на анамнезата и физикалния преглед при диагностицирането на бактериален тонзилит спрямо този с вирусен произход?
• Може ли изследването да насочи причината за специфичен бактериален тонзилит, например GABHS спрямо други бактерии? Сред тези с вирусен произход има ли информация във физическия преглед и в анамнезата, която да наклони диагнозата към инфекциозна мононуклеоза, а не към друг тип вирус?
• Може ли физически преглед да помогне за оценка на тежестта на предполагаемия бактериален или вирусен фарингит?
• Кога би било препоръчително да се използват техники за бърза диагностика при пациент с фаринготонзилит при консултация с първична помощ (PC) или при спешни случаи?
Анамнезата е от съществено значение
Острият тонзилит, дължащ се на GABHS, е по-често през есента и зимата и при децата, отколкото при възрастни и бебета. Предварителната тестова вероятност или разпространение на остър стрептококов фарингит при възрастни е 5-15%, а при деца 20-30% 4. Животът в затворени общности като жилищни зали или лагери увеличава риска.
Бактериалният фарингит обикновено се проявява с внезапна поява на силна фарингеална болка, свързана със затруднено преглъщане; треска между 39-40,5 o C, общо неразположение и главоболие. Пациентът може да се позовава на подуване на лимфните възли или болка в предната част на шията във връзка с аденопатията.
Симптомите с най-високо съотношение на положителна вероятност за GABHS тонзилит са експозиция през предходните 2 седмици (положително съотношение на вероятност [PC+] 1.9) и липсата на кашлица (CP+1.4) 5. Диагностичният добив от анамнезата обаче е за съжаление лош (Таблица 1) .
Има някои клинични характеристики, без статистическо одобрение, които могат да доведат до някакъв вид фарингит, различен от този, произведен от GABHS 6 .
• Тези с вирусен произход са придружени от други симптоми на горните дихателни пътища, като кориза, назална конгестия, пресипналост, болки в ушите, кашлица, дискомфорт в синусите.
• Грипният вирус се характеризира с наличие на кашлица, треска, миалгия и появата му в епидемична среда.
• Инфекциозната мононуклеоза (вирусът на Epstein-Barr) е свързана с умора, спленомегалия, задна цервикална лимфаденопатия, загуба на тегло и хепатит.
• Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae изглежда се свързват с остър бронхит или пневмония.
• Fusobacterium necrophorum причинява огнища на тонзилит, характеризиращи се с влошаване на общото състояние и подуване на шийката на матката, обикновено едностранно, при млади хора на възраст от 15 до 24 години с отрицателен тест за бързо откриване на антиген за GABHS 2 .
Сканирането помага ли?
Прегледът трябва да следва подходяща рутина, като се фокусира върху устата, фаринкса, шията и кожата. Коремен преглед за спленомегалия е показан, когато анамнезата и наличието на лимфаденопатия може да предполага инфекциозна мононуклеоза.
Правилната визуализация на фаринкса може да бъде предизвикателство. Трябва да изпълните следните стъпки:
1. Помолете пациента да отвори уста, без да изпъква езика си и да каже „ааа“.
2. С помощта на депресант натиснете силно езика, за да видите фаринкса, без да причинявате гадене или кашлица.
3. Наблюдавайте издигането на мекото небце, предния и задния стълб, язката, сливиците и задния фаринкс.