Усложнения, свързани с лапароскопска гастректомия на ръкава за болестно затлъстяване

усложнения

Въведение
Затлъстяването е често срещано заболяване, което засяга повече от 300 милиона възрастни по целия свят [1]. Той се определя като индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30. В Канада разпространението на затлъстяването се е увеличило почти 3 пъти през последните 2 десетилетия [2]. Приблизително 25% от канадското население сега е класифицирано като затлъстяване [3].

Съвременните възможности за бариатрична хирургия са категоризирани по няколко принципа. Чисто рестриктивните процедури включват лапароскопска регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите. Стомашният байпас на Roux-en-Y е рестриктивна операция с лек подход на малабсорбция. Основно малабсорбтивни процедури с рестриктивен компонент включват дуоденален превключвател и билиопанкреатична диверсия. Почти чисто малабсорбиращите процедури включват йеюнално-илеален байпас.

Лапароскопската гастректомия на ръкава (GML), известна също като надлъжна или вертикална гастректомия, е сравнително нова и ефективна хирургическа възможност за лечение на болестно затлъстяване (фиг. 1). Първоначално е въведен през 1990 г. като алтернатива на дисталната гастректомия с дуоденална swith процедура, за да се намали степента на усложнения [4,5]. Гастректомия на ръкава е извършена за първи път лапароскопски от Ren et al., През 1999 г. [6]. По това време GML се счита за първи етап при пациенти с висок риск, преди билиопанкреатична диверсия или стомашен байпас на Roux-en-Y [7]. Впоследствие беше установено, че GML е ефективен като единична процедура за лечение на болестно затлъстяване [8]. Въпреки че GML функционира като ограничителна процедура, той може също да причини ранно засищане, като премахне произвеждащата грелин част от стомаха [9].


ФИГУРА 1: Ръкав гастректомия

Честотата на затлъстяването в Канада нараства и все повече пациенти се подлагат на бариатрични процедури [10]. Този растеж се усложнява от нарастващата честота на медицинския туризъм, където пациентите пътуват в чужбина за хирургични грижи, особено бариатрична хирургия [11]. Това неминуемо води до по-висока честота на усложнения, свързани с такива процедури. Ето защо е от съществено значение всички хирурзи, включително онези, които практикуват в по-малки общности, да са наясно с тези потенциални усложнения и да имат основно разбиране за това как да се справят с тях и кога да потърсят ръководството на бариатричен хирург. Целта на тази статия е да хвърли малко светлина върху основните принципи за справяне с усложненията след GML. Авторите представят своя хирургичен подход към GML и правят преглед на основните остри усложнения (в рамките на 2 седмици след операцията) и късни усложнения, които могат да се появят при пациенти след GML (Таблица 1).

• МАСА 1: Усложнения, свързани с лапароскопска гастректомия на ръкава (Вижте таблицата)

Хирургична техника
Пациентът се поставя в легнало положение с раздалечени ръце. Пневмоперитонеумът се извършва със затворена техника с поставяне на острието на Верес в лявата подребрена област на корема. Две 10-милиметрови отвори са поставени в надгръдната и лявата средна част на корема. В дясната средна част на корема се поставя допълнителен 15 мм отвор за поставяне на телбода. И накрая, в горния ляв и десен квадрант на корема се поставят 2 допълнителни 5 мм порта. Левият лоб на черния дроб е медиално отделен с помощта на ретрактор на Nathanson, поставен в субксифоидната област.


ФИГУРА 2: Рентгенография, показваща нормално изображение на стомаха след гастроктомия на лапроскопския ръкав

Остри усложнения
Кръвоизлив
Съобщава се за риск от следоперативно кървене между 1% и 6% след GML [4,12]. Произходът на кървенето може да бъде интралумален или екстралуминален. Интралуминалното кървене от основната линия обикновено се проявява с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Честите симптоми включват хематемеза или изпражнения с мелена. Диагнозата и лечението на интралуминално кървене следва общия алгоритъм за горно стомашно-чревно кървене. Това включва създаването на интравенозни линии с голям отвор за реанимация с течности, прилагане на червени кръвни клетки, ако е необходимо, измерване на отделянето на урина с поставяне на катетър на Foley и спешна гастроскопия за диагностика и контрол на източника на кървене.

Екстралумалното кървене обикновено се проявява със сериен спад в нивата на хемоглобина или признаци на тахикардия или хипотония. Общият произход на екстралуминалното кървене включва стомашната основна линия, далака, черния дроб или коремната стена на местата за влизане на троакарите. Авторите предлагат лапароскопски втори поглед при всички пациенти с екстралуминално кървене със запазен сърдечен ритъм над 120 удара в минута и следоперативен спад на хемоглобина над 10 g/L. Спешната лапароскопия улеснява диагностиката и позволява евакуация на съсиреци, както и хирургически контрол на източника на кървене. Много пъти реалният произход на кръвоизлива не може да бъде идентифициран, но те смятат, че евакуацията на хематома и поставянето на затворен смукателен дренаж често служат като полезно допълнение към реанимацията на пациента.

Теч на телбод
Изтичането на стомаха е едно от най-сериозните и опасяващи се усложнения на GML (фиг. 3). Среща се при до 5% от пациентите след GML [8,12]. Има няколко класификации въз основа на рентгенологични находки и времето на поставяне на диагнозата [15]. Въз основа на контрастното изследване на горната част на стомашно-чревния тракт, стомашната филтрация може да бъде класифицирана в 2 вида. Тип I или субклинично изтичане се контролира чрез хирургически дренаж или чрез фистулен тракт в коремната или гръдната кухина. Тип II или клиничен теч е дисеминиран теч с дифузия на контраст в коремната или гръдната кухина [16]. Въз основа на времето на поставяне на диагнозата, стомашните течове се класифицират като ранни или късни. Ранният теч обикновено се диагностицира през първите 3 дни след операцията, докато късният теч обикновено се диагностицира повече от 8 дни след операцията [17].