Управление на тежки травматични наранявания на долните крайници - Статии - IntraMed

Въведение

травматични

Управлението на тежки наранявания на долните крайници остава огромно предизвикателство. Мултидисциплинарният екипен подход, който е широко приет при грижите за екстензивна травма на долните крайници, включва травматични екипи, ортопедия, съдова хирургия и пластична хирургия [1]. Този подход доведе до увеличаване на скоростта на спасените крайници и намаляване на заболеваемостта [1]. Въпреки че индивидуалният напредък във всяка специалност е подобрил тези нива на спасяване, адекватното покритие на меките тъкани остава съществен компонент за запазване на крайниците и е значително улеснено с появата на микрохирургична реконструкция [2-4].

Въпреки че има обширна литература за артериално увреждане над коляното [5], излишният кръвен поток под коляното оптимизира перфузията на стъпалото и обикновено се изследва само ако има сериозен компромис или се планира реконструкция. Като се има предвид, че популацията, която се нуждае от реконструкция със свободен клап, обикновено страда от тежка травма (обикновено Gustilo IIIB или по-висока) (Таблица 1) и обикновено се подлага на ангиографска оценка на васкуларизацията на долния крайник, авторите смятат, че тази кохорта е идеална за проучване.

МАСА 1: Класификация по Густило-Андерсън [11,12,13]

Въпреки че травматологичните, ортопедичните и съдовите хирурзи желаят пълна оценка на нараняванията на пациента, за да се определи краткосрочен оперативен подбор, реконструктивният хирург има допълнително внимание да избере подходящите реципиентни съдове за свободно прехвърляне на тъкани, критичен елемент в успеха на спасението на члена [6-9]. В условията на тежка травма на долните крайници може да се наруши естественият кръвен поток. По-конкретно, лезиите на Gustilo IIIB могат да бъдат придружени от съдови наранявания [10], а лезиите на Gustilo IIIC изискват възстановяване на съдовете, по дефиниция [11-13]. Поради възможната промяна в съдовия статус при този сценарий, ангиографията - била тя традиционна, чрез компютърна томография (CTA) [14,15] или чрез ядрено-магнитен резонанс (MRA), се извършва без ограничения.

Няколко проучвания на резултатите са оценили реконструкцията на долния крайник с трансфер на свободна тъкан [4,16-18], но има малко изследвания, които определят моделите на артериалния поток и реципиентните съдове, налични за свободния клапан при реконструктивни усилия. [19]. Авторите прегледаха опита си с фрактури от тип Густило IIIB и IIIC в опит да разберат по-добре моделите на артериално увреждане, да потвърдят неограниченото използване на ангиография и да прегледат реконструктивните възможности и резултати в тази субпопулация.

Методи

Резултати

Сто деветдесет и един пациенти са подложени на 222 безплатни процедури с капаци между септември 1982 г. и март 2008 г. Тези пациенти включват 151 мъже (79,1%) и 40 жени (20,9%), на възраст между 4 и 83 години (средно 33 години). Сто седемдесет пациенти (83,8%) са били наблюдавани в болница Bellevue; останалите 29 (15,2%) и 2 (1,0%) са лекувани съответно в университетската болница Tisch и в болницата за ветераните в Манхатън, съответно.

При 65% от пациентите травмата е причинена от катастрофа с моторно превозно средство; 40,8% поради сблъсъци между превозни средства и 24,1% са прегазени пешеходци. Останалите пациенти имат наранявания (5.8%), огнестрелни рани (6.8%), прободни рани (0.5%) и други по-редки причини за травма (9, 9%). По време на първоначалната оценка лезиите бяха класифицирани като Gustilo IIIIB (89%) или Gustilo IIIC (11%), въз основа на параметрите на раната и необходимостта от реваскуларизация.

От 191 микроваскуларни реконструкции 127 (57,2%) са използвали PT като съд-реципиент, 59 (26,6%) са използвали TA, 8 (3,6%) PA и 28 (12,6%) други съдове. Тези други съдове включват суралните артерии, подколенния, байпас на подкожната вена към съдове над коляното и геникуларните артерии (фиг. 1).

ФИГУРА 1: Съдове за получатели за всички свободни от микросъдове клапи

Повечето от извършените свободни клапи (89,6%) са използвани за възстановяване на големи дефекти на меките тъкани, създадени от травматични наранявания на долния крайник. Въпреки това, при дефицит на дълги кости, васкуларизираният костен трансфер под формата на свободни перонеални клапи също се използва като процедура от втори етап (23 пациенти; 10,4%). За реконструкция на меките тъкани бяха използвани различни клапи: latissimus dorsi (n = 80), rectus abdominis (n = 77), gracilis (n = 22), параскапуларен (n = 13), serratus anterior (n = 3), tensor fascia lata (n = 20), антеролатерално бедро (n = 1) и субскапуларис (n = 1).