Управление на липодистрофия и метаболитни нарушения; licas, вторични за лечението
Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Въвеждането на HIV-1 протеазни инхибитори (PI) като част от мощните антиретровирусни схеми доведе до безпрецедентно намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с HIV-1 инфекция. Интензивните режими на PI обаче не са в състояние да унищожат HIV-1 инфекцията, а поддържащите режими с по-ниска сила от първоначалния интензивен режим не могат да поддържат потискане на репликацията на HIV-1. Тези данни предполагат, че поне засега трябва да се поддържа интензивна антиретровирусна терапия за дълъг период от време или може би за цял живот, за да се постигне трайно потискане на вирусната репликация.
Продължителното лечение с интензивни антиретровирусни схеми, които включват PI, се свързва с метаболитни нарушения и промени в разпределението на телесните мазнини, които заедно се наричат синдром на липодистрофия. Въпреки че повечето проучвания свързват появата на липодистрофия с PI лечение, други изследвания я свързват с антиретровирусни лекарства, различни от PI, или с хроничната еволюция на самата инфекция с HIV-1. Независимо от етиопатогенезата на синдрома на липодистрофия, този проблем не е бил описан преди въвеждането на PI нито в естествената история на HIV-1 инфекция, нито като неблагоприятен ефект от антиретровирусното лечение.
Метаболитни ефекти на лечението с протеазни инхибитори
В краткосрочен план лечението с PI се придружава от увеличаване на телесното тегло и подобряване на хранителния статус на заразените с HIV-1 пациенти. В по-дългосрочен план той е свързан с отрицателни метаболитни ефекти като непоносимост към глюкоза или захарен диабет, хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия и липодистрофия.
Има причини да се счита, че метаболитните ефекти, свързани с лечението с PI, могат да имат обща патогенеза. Няколко проучвания показват връзка между различни метаболитни промени при пациенти, лекувани с PI: инсулинова резистентност и хиперлипидемия, инсулинова резистентност и липодистрофия, хиперлипидемия и липодистрофия и инсулинова резистентност, хиперлипидемия и липодистрофия. Освен това, в нашия клиничен опит, развитието на липодистрофия е почти неизменно предшествано от хипертриглицеридемия и инсулинова резистентност. Следователно изглежда разумно да се счита, че всички тези метаболитни промени имат обща патогенеза.
Хипертриглицеридемия (но не захарен диабет или липодистрофия) е идентифицирана като усложнение на HIV-1 инфекцията преди наличието на PI. Хипертриглицеридемия при пациенти със СПИН, известна преди въвеждането на PI, е свързана с повишаване на някои цитокини като интерферон- *, интерлевкин 6 и фактор на туморна некроза (TNF), които са показателни за прогресирането на заболяването от HIV-1. Единственото метаболитно разстройство, свързано с PI, което е съобщено преди пускането на пазара, е хипертриглицеридемия при пациенти, лекувани с ритонавир. Впоследствие няколко автори съобщават за хипертриглицеридемия, свързана с другите PI на пазара. Преди употребата на PI, пациентите с HIV-1 инфекция са имали хипохолестеролемия. Въпреки това, хиперхолестеролемията е описана по-често при PI. Разпространението на хиперлипидемията при пациенти, заразени с HIV-1 и лекувани с PI след една година, е относително високо (> 50%).
Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за първи път съобщава за възможността за захарен диабет във връзка с употребата на PI през юни 1997 г., описвайки 83 случая на диабетно начало или влошаване на съществуващ диабет. Диабетът, свързан с лечението на PI, е тип 2, въпреки че терапевтичните нужди на пациенти с диабет тип 1 могат да се увеличат след започване на лечението с PI. Разпространението на симптоматичната хипергликемия при пациенти, заразени с HIV-1, лекувани с PI след една година, е ниско (Липодистрофия
Липодистрофията е идентифицирана като страничен ефект от PI терапия след хиперлипидемия и хипергликемия. Това може да се обясни с факта, че клиничните прояви на липодистрофия се появяват бавно и неочаквано. През лятото на 1997 г., около година след въвеждането на IP в Съединените щати, някои интернет адреси като www.pinkpage.com и www.thebody.com описват анекдотични доклади за процес, състоящ се от увеличаване на коремната обиколка (фиг. 1) че пациентите са обозначени като „crixbelly“ (на испански е получил превода на „crixipanza“). Този ефект първоначално се свързва с индинавир, въпреки че по-късно се наблюдава при пациенти, лекувани с някой от съществуващите PI.
Фиг. 1. Мъж със значително натрупване на коремни мазнини.
Няма консенсусно определение за липодистрофия, което позволява стандартизиране и сравняване на изследвания по тази тема. Това се дължи отчасти на факта, че докладваните клинични прояви на липодистрофия не са хомогенни. Тези прояви обаче могат да бъдат групирани в 2 общи категории: тези с преобладаване на централното затлъстяване и тези с преобладаване на периферна загуба на мазнини. Неотдавнашно изследване на напречно сечение на пациенти, лекувани с PI, описва, че метаболитните промени, свързани с липодистрофия, са сходни по вид и разпространение, независимо дали преобладава централното затлъстяване или периферната загуба на мазнини.
Няколко автори са описали пациенти, които са развили централно затлъстяване под формата на повишена висцерална мастна тъкан, хипертрофия на млечната жлеза или натрупване на цервикална или интерскапуларна мазнина („биволска гърбица“) (Фиг. 1-3). Пациентите, лекувани с PI с централно затлъстяване, също са имали намаляване на подкожната коремна мастна тъкан в сравнение с контролите без липодистрофия. От друга страна, по-голямата част от пациентите с централно затлъстяване са имали повишаване на телесното тегло от началото на лечението с ИП.
Фигура 2. Жена с централно натрупване на мазнини (млечна хипертрофия и коремно затлъстяване) и периферна загуба на мазнини (тънки ръце и крака).
Фиг. 3. Жена, която е развила натрупване на мазнини в междулопаточната област («биволска гърбица»).