УПОТРЕБАТА НА УРСОДЕОКСИКОЛИЧНА КИСЕЛИНА ПОДОБРЯВА ПЕРИНАТАЛНАТА ПРОГНОЗА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ С
REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72 (5): 292-297
Оригинални произведения
ПОДОБРЯВА ЛИ УПОТРЕБАТА НА УРСОДЕОКСИКОЛИЧНА КИСЕЛИНА ПЕРИНАТАЛНАТА ПРОГНОЗА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ИНТРАХЕПАТИЧНА ХОЛЕСТАЗИЯ НА БРЕМЕННОСТТА?
Gonzalo Morgan S. a, Valentina Villalón S. a, Stefan Danilla E. 1, Luis Villavicencio F. 2, Cristian Kottmann G. 2, Sebastián Illanes L. 2
1 Катедра по хирургия, Медицински факултет, Universidad de los Andes.
2 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Universidad de los Andes.
Стажант, Медицински факултет, Universidad de los Andes.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Урсодезоксихолова киселина, интрахепатална холестаза на бременността, прогноза перинатална
Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) е заболяване от третия триместър на бременността, включващо сърбеж и повишени нива на жлъчните киселини. Веднъж смятан за доброкачествен както за майката, така и за плода, ICP се свързва с жълтеница на майката и повишени нива на фетална заболеваемост и смъртност. Въпреки това, урсодезоксихолевата киселина (UDCA) се е доказала като ефективна и безопасна при пациенти с ICP, смекчаване на сърбежа и коригиране на някои биохимични аномалии при майките. Изходът от плода също се препоръчва да се подобри при пациенти, получаващи UDCA. Този преглед има за цел да провери валидността на използването на UDCA за намаляване на феталната заболеваемост и смъртност. За това беше направено подробно търсене на медицинската библиография в различни бази данни. Прилагайки различни критерии, накрая бяха избрани 4 статии и това представлява основата на нашия преглед. Въз основа на изследването се стига до заключението, че в литературата няма достатъчно доказателства в подкрепа на използването на UDCA за подобряване на перинаталния резултат. Въпреки че някои проучвания предлагат подобрен фетален изход при пациент, използващ UDCA, те не се отчитат с валидността и статистическата мощ за промяна на настоящото управление на ICP.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Урсодезоксихолева киселина, интрахепатална холестаза на бременността, перинатален изход
ВЪВЕДЕНИЕ
Интрахепаталната холестазия на бременността (ICES) е патология, която обикновено започва през третия триместър на бременността и чиято патофизиология не е напълно изяснена (1-3). Клиничната картина се характеризира с сърбеж, главно палмарно-плантарен и предимно нощен, който може да бъде свързан с жълтеница, стеаторея и абнормни чернодробни тестове и който също може да бъде свързан с повишена перинатална заболеваемост и смъртност. В рамките на променените лабораторни параметри единствената характеристика на тази патология е повишаването на серумните жлъчни киселини, предимно нейната конюгирана фракция (1-2). Някои проучвания предполагат корелация между повишаването на неговите нива и честотата на фетални усложнения (4).
Целта на този преглед е да се оцени дали съществуващите медицински доказателства в литературата подкрепят използването на UDCA при жени с ICES, за да се подобри перинаталната прогноза.
МЕТОДОЛОГИЯ
Извършено беше подробно търсене в следните електронни бази данни: PUBMED и Cochrane. Търсенето беше разширено до статии, публикувани между 1995 и 2006 г., проведени за жени.
Cochrane използва своята мета-анализ абстрактна търсачка (www.cochrane.org/reviews/) с думите "холестаза" и "бременност", което е довело до 3 статии, но ограничаване на търсенето според ограниченията "Включване на термини: всички", "От тази част: заглавие" и "Терминът за търсене е: цяла дума" An е получена статия, която съответства на мета-анализ за лечението на ICD (10), който включва четири публикации, в които се споменава UDCA (11-14). В PUBMED бяха извършени 3 претърсвания, като се използват следните термини: "урсодезоксихолова киселина", "холестаза на бременността" и "фетален изход". Използваното ограничение беше в заглавието/резюмето за проспективни, рандомизирани контролирани проучвания, публикувани на английски или испански език. Всяко търсене се съхранява в връзката "История" на PUBMED, което позволява по-късно да се направи кръст с трите търсения. С първия беше получен 239 статии, с втория 17 и 437 с третия. При пресичане на трите търсения бяха намерени 3 статии (12,13,17). Впоследствие търсенето на "фетален изход" беше елиминирано, което даде нов резултат с осем статии, четири от които не бяха включени в описания по-рано мета-анализ. От тях бяха избрани 3 (15-17), а последният беше изключен, тъй като не се отнасяше за прогнозата на плода (18).
Избраните статии бяха анализирани съгласно критериите за валидност за критичния анализ на систематични прегледи и рандомизирани клинични проучвания, предложени от Sackett и Cois (19) (Таблица I).
След като валидиранията бяха извършени, беше избран метаанализ и неговите четири статии: Burrows and cois (10), Nicastri and cois (11), Palma and cois (12), Floreani and cois (13) и Diaferia and cois (14) и три проучвания: Roncaglia and cois (15), Kondrackiene and cois (16) и Glantz and cois (17).
Всички тези публикации оценяват терапевтичното действие на UDCA върху симптомите и лабораторните промени, свързани с CIÉ, както и неговия ефект върху перинаталната прогноза. В този анализ ще се съсредоточим само върху тази последна точка.
Nicastri и cois (11) сравняват ефекта на UDCA, S-аденозил-L-метионин (SAM), комбинацията от двете лекарства и плацебо в рандомизирано и контролирано проучване при 32 жени с ICES, но не е заслепено. Няма описание на критериите за включване или изключване. Осем жени бяха избрани на случаен принцип за четири групи, първата получи UDCA, втората SAM, третата и двете лекарства и четвъртата получи плацебо. Имаше разлики в първоначалните серумни нива на жлъчните соли и възрастта на пациентите от групата UDCA + SAM по отношение на останалите три групи. Дозите и пътищата на приложение не са ясни за плацебо групата. Оценяваните фетални усложнения са преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Не са предоставени резултати за плацебо групата. Статистически анализ на тези резултати не е извършен. Авторите не правят заключение относно прогнозата на плода във връзка с лечението с UDCA.
Palma et al. (12) изследва ефикасността на UDCA при лечението на сърбеж, корекция на биохимичните промени и подобряване на феталните прогнози при пациенти с ICES. Изследването е двойно сляпо, контролирано и рандомизирано, с добро описание на критериите за включване и изключване. Двадесет и четири жени, които отговарят на критериите за включване, участваха, но 9 отпаднаха, без да споменават групата, към която принадлежат. От 15-те останали жени, 8 принадлежат към групата на UDCA и 7 към групата на плацебо, без разлики между тях в началото на проучването. Дозите и начините на приложение са добре дефинирани. Оценените параметри бяха: гестационна възраст при раждане, преждевременно раждане, цезарово сечение, тегло при раждане и постнатално развитие след три месеца проследяване. ITT не е извършен, тъй като 9-те пациенти, които са отпаднали от проучването, не са взети под внимание. Авторите заключават, че UDCA е най-добрата алтернатива на датата на публикуване, за подобряване на феталните прогнози при бременни жени с CIÉ.
Floreani et al. (13) сравняват ефикасността на UDCA и SAMe за лечение на ICD в рандомизирано и контролирано проучване при 20 жени с ICD, но няма описание на метода на рандомизация, не е заслепено и няма плацебо група. Критериите за включване и изключване бяха добре дефинирани, както и дозите и начинът на приложение на лекарствата. Нямаше разлика между групите в началото на проучването и нито един отпаднал пациент. Оценените параметри бяха гестационна възраст, Apgar на пет минути, тегло при раждане и път на раждане. Резултатите са представени в таблица без статистически анализ на тези, което не позволява точна интерпретация. Авторите заключават, че няма достатъчно доказателства за подобряване на перинаталната прогноза.