Труден дихателен път при болестно затлъстяване; Чилийски вестник по анестезия
Rev Chil Anest Т. 39 No 2 стр. 110-115 | doi:
PDF | ePub | RIS
Въведение
Една от най-важните задачи за анестезиолозите по време на анестезия, операция и в непосредствения следоперативен период е да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се поддържа дихателната функция за постигане на адекватна оксигенация. Трудността при управлението на дихателните пътища, включително проблеми с вентилацията и трахеалната интубация, макар и рядко, е основната причина за анестетична заболеваемост и смъртност. Препоръките за оценка на дихателните пътища в предоперативния период, разпознаването на предиктори и насоките за управление на трудните дихателни пътища са резултат от организирани усилия за намаляване на проблема 2. Въпреки положителното въздействие на тези мерки, неочакваните трудни дихателни пътища продължават да бъдат истински проблем в анестетичната практика. За да се предскаже и подготви за справяне с този проблем, е направен опит за идентифициране на групи пациенти в риск, сред които са споменати затлъстелите и тези със синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS).
Устойчивото нарастване на затлъстяването сред световното население е основен проблем в областта на общественото здраве, което доведе до това, че то е наречено „Епидемия на 21-ви век“ 3. Признаването на успеха на бариатричната хирургия при лечението на затлъстяване, съчетано с увеличаването на броя на пациентите със затлъстяване и свързаните със затлъстяването патологии, които изискват хирургично лечение, увеличиха шансовете анестезиолозите да се наложи да се изправят пред този тип пациенти в своите обичайна практика 4, 5. Тъй като все още има противоречия между самите анестезиолози относно управлението на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, е необходимо да се разрешат някои нерешени въпроси във връзка с този проблем (Таблица 1).
маса 1 Предстоят спорове относно дихателните пътища при затлъстелите
| 1. По-трудни ли са вентилацията и интубацията при затлъстели пациенти? |
| 2. Какви параметри са полезни за предсказване на труден дихателен път при затлъстяване? |
| 3. Как трябва да се управляват дихателните пътища на затлъстелия човек? |
| 4. Има ли връзка между затлъстяването, OSA и затрудненото управление на дихателните пътища? |
| 5. Как трябва да се оценяват и управляват пациентите с OSAS? |
Вентилация и интубация на трахеята при затлъстелите
Затлъстелите пациенти са класифицирани като трудни за интубация и проветрение с маска за лице, доказателство за това са твърденията, направени в това отношение в класическите текстове за анестезия, и страхът от страна на анестезиолозите и интензивистите от управлението на дихателните пътища в тази група от пациенти 5, 6. Установената връзка между затлъстяването и затруднените дихателни пътища вероятно се основава на доклада за изолирани случаи през период, когато броят на пациентите със затлъстяване, подложени на анестезия, е нисък, какъвто е случаят до началото на 90-те години. Напоследък нарастването на бариатричната хирургия повлия на развитието на анестезия при затлъстелите и позволи изучаването на различни аспекти на специалността при тях.
Таблица 2 Предиктори на трудната интубация при евтрофни индивиди
Прогнози за дихателните пътища
Позиция и интубация при затлъстяване
В анестетичната практика се подчертава значението на позицията на пациента и особено позицията на главата, за да се осигурят адекватни условия за ларингоскопия и интубация на трахеята. При евтрофни индивиди „обонятелното положение“, което се състои в повдигане на главата спрямо багажника с помощта на възглавница под тила, заедно с хиперекстензия на шията и повдигане на челюстта, позволяват подравняване на осите на горните дихателни пътища, улеснявайки ларингоскопия и интубация на трахеята. Неотдавнашна публикация показа, че „обонятелната“ позиция не е достатъчна за постигане на оптимални условия по време на ларингоскопия при пациенти със затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m2), поради отлагането на мастна тъкан в областта на багажника и шията (Фигура 1).
Фигура 1 Пациент с ИТМ от 40 Kg/m2 в легнало положение и "обонятелна позиция". 10 см възглавница за глава.
Показано е, че издигането на главата, шията и горната част на гръдния кош под ъгъл от 20 до 30 ° над останалата част на багажника позволява по-добро зрение по време на ларингоскопия и следователно улеснява интубацията при тези пациенти16. Това положение, наречено „на рампа“, може да бъде постигнато чрез поставяне в допълнение към възглавницата под главата, възглавници или възглавници под горната гръдна, цервикална и главна област. Групата изследователи, които извършиха това проучване, отбелязаха, че положението "рампа", за разлика от положението "обоняние", произвежда подравняване на надгръдната кухина с външния слухов канал в хоризонталната равнина и препоръчва това подравняване преди ларингоскопия при пациенти със затлъстяване (Фигура 2).
Фигура 2 "Позиция на рампата" с използване на възглавници за повдигане на горната част на гръдния кош и главата. Обърнете внимание на подравняването на външния слухов проход и надгръдната кухина.
Последвалите преживявания потвърдиха полезността на позицията „рампа“, както при интубация, така и при вентилация на маска за лице. Ангулацията на шарнирна хирургична маса води до същия ефект, постигнат при използването на възглавници 17. Описанието на позицията на рампата вероятно отбелязва „преди и след“ при управлението на дихателните пътища на затлъстелия пациент и бъдещите проучвания в района, както и анестетичното управление на тези пациенти, трябва да го включват. В допълнение към подравняването на осите, използването на позицията на рампата в периода преди въвеждането на анестезия подобрява дихателната механика, позволява по-добра оксигенация на кръвта и забавя десатурацията поради апнея, ако пациентът има право да диша 100% кислород през лицето маска за 3 минути 18, 19 .
Ларингеална маска при пациенти със затлъстяване
Алтернатива за управление на дихателните пътища при затлъстяване е използването на интубиращата ларингеална маска (ILMA = съкращение от английския „intubating laryngeal mask airway“), която показа в някои скорошни проучвания полезността й както при вентилация, така и при интубация при болни със затлъстяване пациенти. Проучванията показват успешна вентилация чрез ILMA в 100% от случаите преди интубация, което предполага възможността за адекватна вентилация на пациенти, които поради колапс или запушване на горните дихателни пътища след въвеждане на анестезия са трудни или невъзможни за вентилация с маска за лице 20. Доказано е също така, че при 96% от болните със затлъстяване пациенти е възможно сляпо интубиране на трахеята чрез ILMA. 20, 21 .