Точка 5

ЦЕЛИ НА ОБУЧЕНИЕТО

Познайте различните клинични ситуации и причини, които причиняват появата на повръщане, дисфагия, диария и ректално кървене.
Възможност за извършване на насочена анамнеза и основен преглед, който позволява сближаване с етиологичната диагноза на всеки от 4-те избрани алармени симптома.
Умейте да разпознавате спешни и животозастрашаващи ситуации, преференциално или планирано насочване или последващи действия в първичната помощ.

Пациентът може да има или да се позовава на затруднения с преглъщането на орофарингеята при преминаването на храна от устната кухина към проксималния хранопровод (орофарингеална дисфагия). Това причинява задушаване, назална регургитация и кашлица при всяко поглъщане и създава риск от преминаване на храната в дихателните пътища и респираторна инфекция. Ако се случи внезапно, това трябва да ни накара да мислим за чуждо тяло, заседнало във фаринкса, особено при деца, възрастни хора със зъбни протези и пациенти с намалено ниво на съзнание. В случай на треска, болка в фаринкса и общо неразположение, трябва да се има предвид локален инфекциозен процес, като тонзилит, флегмон или абсцес. Ако проверката и отстраняването на предполагаемото чуждо тяло не се считат за безопасни, пациентът трябва спешно да бъде прегледан в отоларингологичната служба. По същия начин, ако се подозира абсцес, ще е необходимо да се направят образни тестове и да се направи оценка на приема.

Прогресивна или интермитентна орофарингеална дисфагия може да се дължи на фарингеални или проксимални езофагеални новообразувания при пациенти с рискови фактори като пушене и употреба на алкохол; демиелинизиращи неврологични заболявания, съдови и деменции; към дивертикул на Zenker върху задния аспект на хранопровода при пациенти в напреднала възраст; до доброкачествени стриктури на проксималния хранопровод (пръстени или мембрани) или до безпокойство, като в този случай пациентът често съобщава за чувство на заетост над стерналната вилица.

Неочакваната езофагеална дисфагия също изисква оценка в гастроентерологичен кабинет и гастроскопия; Това трябва да се предпочита в случаите на прогресивна солидна дисфагия, особено ако е от скорошно начало и ако пациентът има влошаване, тъй като най-вероятната диагноза е езофагеална неоплазма (сквамозна клетка, ако се намира в проксималната или средната трета и е свързана с алкохола и тютюн, или аденокарцином, в случай на дистален хранопровод и свързани с рефлуксна болест и затлъстяване). Ако времето за еволюция е по-дълго, най-вероятно това е пептична стеноза. Ако дисфагията е периодична и не прогресираща, вероятно е езофагеален пръстен или хиатална херния, а при млади атопични пациенти еозинофилен езофагит. Езофагеалната дисфагия за течности или твърди вещества и течности би ни накарала да подозираме двигателно разстройство на хранопровода, както се случва при ахалазия, склеродермия, хронична киселини и феномен на Рейно или дифузен спазъм на хранопровода (Фигура 1).

Ректората, придружаваща дефекацията, особено ако е свързана с напрежение и анални симптоми, като анален сърбеж или болка, трябва да предполага хемороидално кървене или анална фисура. Лечението с НСПВС или приемът на алкохол може да бъде причина за този процес. Пациентът може да съобщи, че червената кръв оцветява хартията или тоалетната чиния и кръвта често не се смесва с изпражненията. Аноректалният преглед е от съществено значение при всички пациенти. Аналната инспекция трябва да включва оценка на външни и вътрешни хемороиди, която ще бъде оценена само ако те са пролапсирани (степен 3, редуцируема с пръст и степен 4, не редуцируема). Докосването трябва да позволи адекватно изследване на ректалната ампула, за да се провери за наличие/отсъствие на ректални маси или полипи. В случай на анална цепнатина, пациентът представя болка и парене с дефекация, поради което той е склонен да я избягва (при изследването трябва да се направи опит за идентифициране на надлъжна рана на лигавицата на аналния канал в задната рафа, което позволява да се наблюдава мускулния слой; докосването може да не е възможно поради болка и хипертония).

При млади пациенти в контекста на вероятни хемороидални кръвоизливи или анална фисура е достатъчно терапевтично управление въз основа на хигиенно-диетични съвети (ограничаване на някои храни и алкохол, седящи бани, измиване с вода, избягване на хартия доколкото е възможно), омекотяване на изпражнения лаксативи (напр. Plantago ovata), локално лечение с дилтиазем или нитроглицерин за анална фисура и клинично проследяване. Преференциална колоноскопия или оценка от отделението по хирургия биха били посочени в случай на персистиращо кървене въпреки лечението.

Останалата част от ректалното кървене ще бъде индикация за колоноскопия или насочване към гастроентерологичната консултация на повече или по-малко спешна основа в зависимост от предполагаемата диагноза и общото състояние на пациента. Ректорагията, свързана с повишена честота на дефекация, понякога с коремна болка, ректална спешност и напрежение, трябва да предполага преди всичко следните причини: 1) при пациенти над 50-годишна възраст това може да се дължи на новообразувание на ректума и ректалното изследване би позволило диагностицирането му; 2) при млади пациенти, но не само при тях, това може да се дължи на улцерозен колит, особено ако има роднини, засегнати от болестта на Crohn или улцерозен колит, ако има артрит или еритема нодозум или скорошно спиране на тютюнопушенето, и 3) При пациенти в епидемиологичен контекст (хранене или сватби и ако има роднини или познати със сходни симптоми), трябва да се помисли за инфекциозен колит, причинен от салмонела или шигела, и от амеба, ако е направено пътуване до тропически страни. При пациенти от мъжки пол, които правят секс с мъже, трябва да се има предвид възможността за проктит на Chlamydia trachomatis.