Страница 4; Чернодробни заболявания и хепатит
Чернодробни заболявания и хепатит
Меню и приспособления
Последно видео: Повишени трансаминази
Медицинска консултация
Харесвате ли този сайт?
Билирубин
Определянето на билирубин е част от обичайните тестове за оценка на функцията и състоянието на черния дроб.
Метаболизъм на билирубина
Билирубинът е продукт на катаболизма на хем групата, компонент на протеини като хемоглобин, миоглобин и цитохроми. Хемът се превръща в биливердин чрез действието на хем оксигеназа, а биливердинът води до билирубин чрез биливердин редуктаза. Билирубинът е слабо разтворим във вода, така че циркулира свързан с албумин в плазмата. Билирубинът е потенциално токсично съединение. В черния дроб билирубинът е конюгиран с глюкуронова киселина. Тази стъпка създава така наречения конюгиран билирубин (наричан още "директен"), който е разтворим, нетоксичен и лесно се екскретира през жлъчката.
Измерване на билирубин
Най-често срещаният метод за определяне на билирубин (ван ден Берг) се основава на използването на диазо съединения. Този метод надценява дела на директния билирубин. Чрез по-точни методи е установено, че при нормални субекти практически 100% от циркулиращия билирубин е неконюгиран („индиректен“). Нормалните нива на билирубин са по-малко от 1 mg/dL (18 micromol/L). Конюгираният билирубин представлява по-малко от 20% от общия брой.
Делта на билирубин
При продължителни холестазии част от билирубина е ковалентно свързана с албумин, известен като делта билирубин. Този билирубин не се екскретира с урината и има дълъг плазмен полуживот, равен на този на албумина. Съществуването на този делта билирубин обяснява, че жълтеница може да се удължи за дълги периоди след картина на холестазия, дори след нормализиране на чернодробната функция.
Клинични прояви на хипербилирубинемия
Повишеният билирубин се проявява като жълтеница. Прагът за клинично откриване на жълтеница е между 2 и 3 mg/dL. Когато хипербилирубинемията е директна (конюгирана), билирубин се екскретира с урината, образувайки характерен тъмен цвят, наречен холурия. По време на периода на възстановяване от продължителен епизод на жълтеница, колурията може да изчезне, но жълтеницата може да остане, което се обяснява с делта билирубин. Ако има пълно запушване на жлъчния канал или силно изразена недостатъчност на чернодробната екскреция на билирубин, той не достига червата и не води до кафява пигментация на нормалните изпражнения. Това обяснява ахолия, описващи наличието на белезникави изпражнения.
Тълкуване на повишен билирубин
След като в кръвните тестове се определи повишение на билирубина, първата стъпка е да се провери дали той е предимно конюгиран („директна“ хипербилирубинемия) или неконюгирана („индиректна“ хипербилирубинемия) хипербилирубинемия. Директно преобладаващата хипербилирубинемия обикновено се споменава, когато директният билирубин представлява повече от 30% от общия билирубин.
Непряка хипербилирубинемия
Непряката хипербилирубинемия се причинява от повишено производство на билирубин, обикновено поради повишен катаболизъм на хемоглобина, например при хемолитични анемии. При тези заболявания признаци на хемолиза се откриват при други кръвни тестове, като анемия, повишена MCV, повишена LDH и намален хаптоглобин. Хемолизата рядко води до повишаване на билирубина над 6 mg/dL. Друга много често срещана причина за непряка хипербилирубинемия е синдромът на Gilbert, който се характеризира с намалена способност на черния дроб да конюгира билирубин. Другите чернодробни тестове са нормални при синдром на Gilbert. Много рядка причина за повишен неконюгиран билирубин е синдромът на Crigler-Najjar, който обикновено се диагностицира при раждането чрез изразена хипербилирубинемия (20 mg/dL при Crigler-Najjar тип I).
Директна хипербилирубинемия
Директната хипербилирубинемия е свързана с чернодробни заболявания поради недостатъчен екскретен капацитет. Повишеният конюгиран билирубин в кръвта е една от характерните находки на холестатичните симптоми и се придружава от повишени алкални фосфатази и GGT. Увеличението му може да се дължи на няколко причини:
Хемохроматоза
Хемохроматозата е заболяване, характеризиращо се с прекомерно отлагане на желязо (желязо) в организма, причинено от повишена чревна абсорбция на желязо. Има и други състояния, при които се натрупва прекомерно желязо, като хора, които са получили множество трансфузии на червени кръвни клетки или хора с хемолитични анемии, но при тези състояния има тенденция да се говори за „хемосидероза“ вместо за хемохроматоза.
Патогенеза
През последните десет години беше постигнат голям напредък в разбирането на механизмите, участващи в регулирането на метаболизма на желязото и промените, които могат да доведат до прекомерното му натрупване.
Хемохроматозата е генетично заболяване, обикновено причинено от мутации в ген, наречен HFE, разположен в хромозома 6, идентифициран през 1996 г. Това заболяване е автозомно-рецесивно, тоест е необходима мутация на двата алела, за да се изрази клинично. Най-честата мутация води до заместване на цистеин с тирозин в протеина (мутация C282Y). Втора мутация (H63D) може да причини заболяването, когато пациентът е в съединение хетерозиготен (C282Y/H63D).
Мутацията на този протеин, който регулира усвояването на желязо в червата, води до прогресивно натрупване на желязо в тялото, вероятно защото той служи като регулаторен фактор за взаимодействието на трансферина с неговия рецептор в ентероцита. С HFE мутация това взаимодействие намалява, давайки на чревната клетка фалшив сигнал, че запасите на желязо са ниски, като по този начин увеличава експресията на дуоденалния железен транспортер (DMT1). Излишното желязо поражда клетъчни увреждания от различни механизми, може би най-важното е генерирането на оксидативно увреждане чрез генериране на свободни радикали. Най-засегнатите тъкани са черният дроб, миокарда и жлезите с вътрешна секреция.
Мутациите на гена HFE обясняват по-голямата част от случаите (80 до 100%) в кавказката популация, но при други популации като азиатци и латиноамериканци е интересно да се отбележи, че повечето пациенти с хемохроматоза Недей има тези мутации. Изследвани са мутации в гени, които кодират други протеини, участващи в метаболизма на желязото:
- Ferroportina
- Хемоювелин
- Хепцидин
- Трансферинов рецептор 2 (TRF2)
Клинични проявления
Хемохроматозата, както и много други чернодробни заболявания, може да бъде доста безшумна в своите клинични прояви първоначално. Най-често срещаният начин за достигане на диагнозата е чрез оценка на промените в чернодробните тестове и чрез проверка на роднините на засегнатите хора. Понастоящем класическото представяне на „тен с диабет“, свързано с цироза, е много необичайно.