Специална напреднала Паркинсон Дуодопа; Нека излекуваме Паркинсон
Добре дошли на четвъртия пост на нашия Специална специалност за Паркинсон.
За да говорим за DUODOPA® (ентерална леводопа-карбидопа) Имаме привилегията да имаме Мария Хосе Каталан, координатор на Отдела за нарушения на движението на болница Клинико Сан Карлос, в Мадрид.
Мария Хосе има много опит с Duodopa®, допринася с различни неотдавнашни публикации за знанията за отговора на тази терапия и лекува над 40 пациенти с нея.
Добро утро, Мария Хосе, и на първо място благодаря много за отделеното време и наличност. Какво представлява ентералната инфузия на леводопа-карбидопа (предлагана на пазара като Duodopa® в Европа и Duopa® в САЩ; по време на интервюто ще се позоваваме на Duodopa®)?
Това е галенова формула на леводопа в суспензия, микронизирана в сгъстяващ гел натриева кармелоза. Въпреки че тази фраза звучи много технически, от практическа гледна точка тя се състои от приготвянето на леводопа-карбидопа в гел, който улеснява усвояването му в тънките черва.
Представен е в комбинация от леводопа (20 mg/ml) и инхибитор на допадекарбоксилаза, карбидопа (5 mg/ml). Това съотношение на леводопа и карбидопа съответства на съотношението на тези две вещества в Sinemet Plus®.
Предлага се в патрони от 100 ml (2000 mg леводопа/500 mg карбидопа), които се вписват в преносима система за интрадуоденална инфузия (помпа CADD-LegacyDuodopa) през тръба. Поставянето на ентералната тръба се извършва чрез техниката на перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG).
Общата дневна доза Duodopa® се състои от три индивидуално коригирани дози: сутрешна доза, поддържаща доза или непрекъсната доза и допълнителни болусни дози (допълнителна доза), прилагани в продължение на приблизително 16 часа (индивидуализирана продължителност според изискванията на всеки пациент). В допълнение към приложението през деня, ако е медицинско обосновано, Duodopa® може да се прилага през нощта.
Какво е обяснението, че пациентите се подобряват?
Когато болестта на Паркинсон еволюира, въпреки че пациентите поддържат добър отговор на леводопа, този отговор става колебателен, тоест пациентите възприемат клинично подобрение, съвпадащо с ефекта на леводопа, но преди да приемат следващата доза, реакцията се намалява и това се възприема като влошаване на симптомите, по-голяма непохватност и понякога поява на немоторни симптоми. Когато се появи тази клинична ситуация, невролозите, в зависимост от пациента, техните изисквания и клиничния момент на еволюция, използват стратегии за лечение, за да "стабилизират" клиничната ситуация. Тези стратегии е важно да се знае, че те се различават в зависимост от много клинични фактори, няма по-добра от друга, всеки пациент може да се нуждае от различна стратегия в зависимост от времето на еволюцията и други фактори.
В случая на Duodopa® подобрението се обяснява с две обстоятелства:
1. - Прилагането на леводопа ще бъде по-постоянно, на всеки час ще се прилага непрекъсната доза, така че мозъкът ще има този ресурс, за да произвежда допамин по по-стабилен начин.
2. - Прилагането на Duodopa® в тънките черва позволява директната му абсорбция, заобикаляйки стомашната бариера, което понякога предполага забавяне на абсорбцията на леводопа, тъй като не позволява нейното напредване в тънките черва (пациентът с Паркинсон често изпразва стомашни проблеми).
Кои пациенти биха могли да се възползват от лечението с Duodopa® и какви ползи и за колко време трябва да се очакват?
Всички пациенти, които нямат стабилен отговор на пероралната леводопа, могат да се възползват. Тъй като това е по-сложна терапия от пероралните лекарства, преди да я започнем, трябва да опитаме да използваме други перорални лекарства за стабилизиране на клиничния отговор, т.е. да се опитаме да гарантираме, че пациентът получава стабилно подобрение с подкрепата на други лекарства. Ако обаче има трудности при постигането на тази цел при конкретен пациент или ако има странични ефекти на дадено лекарство, струва си да започнете лечението с Duodopa® и да не го отлагате, тъй като предоставя големи предимства във функционалността и качеството на живот за много пациенти.
За да се вземе решение да се посочи тази терапия на пациент с болестта на Паркинсон, каква оценка или тестове трябва да се извърши?
Първата и най-важна предпоставка е, че пациентът реагира на леводопа. Въпреки че това може да изглежда абсурдно, понякога е трудно да се определи дали има отговор и големината му; както от пациента, така и от невролога (който интерпретира симптомите въз основа на информацията, предоставена от пациента). Ако няма данни за ясен отговор, тоест пациентът не дефинира различни клинични ситуации на включване и изключване, трябва да се направи тест за леводопа, за да се оцени отговорът. Този тест също е помощ за пациента, той му предоставя обективно, пред невролога, клиничния отговор, който той може да очаква от Duodopa®, предвиждайки, че този отговор ще бъде и по-стабилен през деня.
Възрастта предполага ли някакво ограничение? Какви противопоказания или пациенти не биха били податливи на лечение с Duodopa® и защо?
Възрастта не е ограничение за това лечение и това е едно от най-големите му предимства. Важно е да се оцени когнитивната ситуация на пациента, ако той представя умерено когнитивно влошаване, е необходимо да се прецени предимството на стабилността на двигателните симптоми и риска, че той може да манипулира системата или дори да извади сондата. Ако когнитивното увреждане е напреднало, мисля, че този вариант на лечение не трябва да се разглежда.
Каква полза имат пациентите с това лечение? Подобряват ли двигателните усложнения, немоторните симптоми и качеството на живот и автономност? Кои?
При това лечение се очаква „всички“ двигателни и немоторни симптоми, които се подобряват с перорална леводопа, да се подобрят и това подобрение също ще се възприема от пациента по-стабилно през деня. Важно е да се знае, че е възможно и при стабилно лечение с Duodopa® да има периоди от деня с по-малка полза или че пациентът се чувства малко по-зле; но това „колебание“ ще бъде по-рядко и по-слабо, отколкото при перорална леводопа; продължителността на заболяването на пациента е значително намалена. Това подобрява качеството на живот, тъй като позволява на пациента да подобри и удължи своята автономност. С течение на времето също е обичайно сънят и автономността да се подобряват през нощта, дори ако помпата не е свързана през нощта.
Според моя опит реакцията е оптимизирана и стабилизирана, ако пациентът избягва приема на „допълнителни дози“ и позволява това лечение да достигне до мозъка по стабилен начин. Първоначално, докато се правят корекции, за да се намери оптималната доза, може би за месец или два, пациентът ще вземе допълнителните дози, от които се нуждае, и това ще бъде полезно като информация за невролога за регулиране на непрекъснатите и сутрешните дози. Трябва да се избягва явлението, често срещано при някои пациенти при прилагане на допълнителни дози в очакване на клинично влошаване. Пациентът трябва да бъде обучен и да възприеме по възможно най-обективния начин намаляване на отговора; не винаги това, че се чувствате по-зле или различно, е свързано с болестта на Паркинсон и отговора ви към лечението.