Сепсис и септичен шок - Инфекциозни болести - Болести - Вътрешни болести на основата
Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Терапия с натриев бикарбонат за пациенти с тежка метаболитна ацидемия в интензивното отделение (BICAR-ICU): многоцентрово, отворено, рандомизирано контролирано, проучване фаза 3. Лансет. 2018 7 юли; 392 (10141): 31-40. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 31080-8. Epub2018 юни 14. Erratum in: Lancet. 2018 8 декември; 392 (10163): 2440. PubMed PMID: 29910040.
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: Актуализация от 2018 г. Crit Care Med. 2018 юни; 46 (6): 997-1000. doi: 10.1097/CCM.0000000000003119. PubMed PMID: 29767636.
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: Актуализация за 2018 г. Интензивно лечение Med. 2018 юни; 44 (6): 925-928. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0. Epub 2018 април 19. PubMed PMID: 29675566.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Кампания за оцеляване на сепсиса: международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок: 2012. Crit Care Med. 2013 февруари; 41 (2): 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Третите международни консенсусни дефиниции за сепсис и септичен шок (сепсис-3). ДЖАМА. 2016 г., 23 февруари; 315 (8): 801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338; PubMed Central PMCID: PMC4968574.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Нагоре
През 2016 г. беше публикувано ново определение за сепсис и септичен шок. Поради факта, че епидемиологичните, прогностичните и лечебните данни се отнасят (главно) към диагностицираните състояния въз основа на дефинициите, използвани към днешна дата, както и от факта, че това, което преди е било наричано „тежък сепсис“ В новата номенклатура е наречен "сепсис", в това издание на наръчника тези определения ще се използват паралелно (→ таблица 7-1, таблица 7-2, таблица 7-3). Новите определения не включват термина „инфекция“, така че традиционната му дефиниция ще бъде използвана в текста. Инфекция: възпалителен отговор на наличието на микроорганизми в тъкани, течности или телесни кухини, които обикновено са стерилни.
Микробиологично потвърдена инфекция: изолиране на патогенни микроорганизми (или откриване на техните антигени или генетичен материал) в телесни течности или тъкани, които обикновено са стерилни.
Клинично подозрение за инфекция: проява на клинични симптоми, които ясно предполагат инфекция, напр. напр. наличие на левкоцити във физиологично стерилни телесни течности (с изключение на кръв), перфорация на вътрешни органи, изображение на пневмония на рентгенография на гръдния кош заедно с отхрачване в дихателните пътища, инфектирана рана и др.
Синдром на многоорганна дисфункция (MODS): тежки нарушения на функцията на органи в хода на остро заболяване, които показват невъзможност за поддържане на системна хомеостаза без терапевтична намеса.
Бактеремия: наличие на бактерии в кръвта.
Виремия: наличие на вируси, способни да се размножават в кръвта.
Фунгемия: наличие на гъбички в кръвта (кандидемия: гъбички от рода Candida в кръвта).
Видът на микроорганизма не определя патофизиологичния процес на сепсис. Не е необходимо микроорганизмите да присъстват в кръвта. По-голямата част от пациентите нямат предишни нарушения на имунитета, въпреки че тези промени са основният рисков фактор за сепсис.
Инфекциите и възпалителните състояния, които причиняват сепсис, могат да засегнат различни органи: коремната кухина (напр. Перитонит, холангит, остър панкреатит), пикочната система (пиелонефрит), дихателната система (пневмония), ЦНС (невроинфекции), ендокарда, костите и ставите, кожата и подкожната тъкан (рани поради травма, наранявания при натиск и следоперативни рани), репродуктивната система (инфекции на матката и плацентата). Често фокусът на инфекцията може да остане скрит и да се локализира в зъбите и пародонталните тъкани, околоносните синуси, сливиците, жлъчния мехур, репродуктивната система, абсцесите на вътрешните органи.
Ятрогенни рискови фактори: интраваскуларни канюли и катетри, уринарни катетри, дренажни катетри, протези и имплантирани устройства, механична вентилация, парентерално хранене, преливане на замърсени течности и кръвни продукти, рани под налягане и наранявания, имунни промени поради медикаментозна терапия и лъчетерапия.
Сепсисът е реакция на организма към инфекция, с участието на компоненти на микроорганизма и неговите ендотоксини, както и медиатори на възпалителния отговор, генериран от гостоприемника (цитокини, хемокини, икозаноиди и другите, отговорни за SIRS) и други вещества които произвеждат увреждане на клетките (например свободни радикали кислород).
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Симптоми на сепсис → Определения и Таблица 7-4. Други симптоми зависят от засегнатите органи. Ако инфекцията не бъде овладяна в началните етапи на сепсис, ще се проявят проявите на мултиорганната дисфункция: дихателна система (синдром на остър респираторен дистрес, ARDS → Глава 3.1.1), кръвоносна система (хипотония, шок) и пикочна система бъбречна недостатъчност, първоначално предбъбречна) и нарушения на хемостазата (DIC → Глава 15.21.2, първоначално обикновено с тромбоцитопения) и метаболитни нарушения (лактатна ацидоза). При липса на ефективно лечение, проявите на шок и полиорганна дисфункция се влошават и настъпва смърт.
1. Лабораторни тестове с цел оценка на степента на органна дисфункция (артериални и венозни кръвни газове, серумна концентрация на лактат [определете я за един час от началото на сепсиса], тестове за оценка на хемостазата, биохимичните параметри на бъбречната и чернодробната функция) и за оценка на тежестта на възпалителния отговор (пълна кръвна картина, С-реактивен протеин или прокалцитонин [PCT], в момента по-рядко HSV; намаляването на концентрацията на PCT може да бъде индикация за съкращаване на антибиотичната терапия при пациенти с потвърдена инфекция. Отрицателният резултат от РСТ може да подкрепи решението за прекратяване на емпиричната антибиотична терапия в случаи със съмнение за сепсис, които впоследствие не са потвърдени.
2. Микробиологични тестове
1) Кръвни култури: ≥2 проби, включително ≥1 проба, взета от периферна вена и по една проба от всеки от съдовите катетри (ако има такива), поставени за период> 48 часа. Кръвните култури трябва да се извършват от всички кръвни проби при аеробни и анаеробни условия.
2) Други. В зависимост от подозрителния фокус: от дихателните пътища, урината, други телесни течности (напр. Цереброспинална течност, плеврална течност), мазки от рани или ексудати.
3. Образни тестове: рентгеново изследване (главно гръден кош), ултразвук и КТ (предимно корем, пантомография, ако има скрит фокус).
→ Определения, таблица 7-1. Разширени диагностични критерии → Таблица 7-4. Пациентите в много тежко състояние (напр. Лекувани в интензивно отделение) трябва да бъдат рутинно изследвани, като се фокусират върху възможен сепсис, за да започнат съответното лечение възможно най-скоро.
Симптоматичното и етиологичното лечение трябва да се прилагат едновременно. Прогнозата зависи главно от скоростта, с която се започва приложението на антибиотици и течности. Ранно управление (т. Нар. Пакет от мерки) → таблица 7-5.