Рокурониум при затлъстели хора Трябва ли да се дозира от действителното тегло или идеалното тегло; Чилийски вестник по анестезия
Dagoberto Ojeda D. 1, Florence Gazabatt S. 1, Ricardo Bustamante B. 1, Álvaro Burgos W. 2 и Patricia Cisternas M. 1
✉Д-р. Dagoberto Ojeda D.
Rev. chil. гнездо. Том 43 Номер 1 стр. 16-22 | https: //doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03 |
PDF | ePub | RIS
Обобщение
Всеобщото увеличаване на разпространението на затлъстяването е причина анестезиолозите често да се сблъскват с обезболяващи пациенти със затлъстяване. Въпреки това все още има съмнения относно начина на дозиране на лекарствата при тези пациенти. Литературата препоръчва дозиране на рокуроний при пациенти със затлъстяване въз основа на идеалното телесно тегло (IBW), но това предложение се основава повече на благоразумието, отколкото на доказателствата. Беше решено да се изследва с анализ на преживяемостта (анализ на събитието във времето), продължителността на рокурония при пациенти със затлъстяване, когато се дозира с идеално тегло (IBW) и реално тегло (TBW, инициали на английското общо телесно тегло). Когато рокурониум се прилага на база реално тегло (TBW), се наблюдава удължаване на продължителността на действието му със съкращаване на латентността му спрямо дозата на базата на идеално тегло (IBW). Наблюдава се значително удължаване на продължителността на действие и скоростта на възстановяване както при дозиране с реално, така и с идеално тегло. Поради тази повишена чувствителност към рокурониум при пациенти със затлъстяване, препоръчваме да го дозирате въз основа на идеалното тегло, освен ако не се изисква бърза интубация.
Резюме
Въпреки това нарастване на разпространението на затлъстяването в световен мащаб, няма консенсус относно това как трябва да се коригират дозите на лекарствата при пациенти със затлъстяване 6. Затлъстяването променя фармакокинетиката и фармакодинамиката на анестетичните лекарства поради увеличаване на сърдечния дебит, чистата маса, мастната тъкан и извънклетъчния обем 7 .
Интубацията на трахеята трябва да бъде бърза при пациенти със затлъстяване, тъй като при състояния на апнея десатурацията на хемоглобина е по-ускорена, отколкото при пациенти с нормално тегло, поради намаляване на функционалния остатъчен капацитет и увеличаване на консумацията на O2 8 - 10. Освен това, затлъстяването често се свързва с сънна апнея 11 и двете състояния са рискови фактори за затруднение при управлението на дихателните пътища с маска за лице 12, 13. Поради тези причини сукцинилхолинът традиционно се препоръчва като мускулен релаксант по избор за интубация на трахеята при пациенти със затлъстяване 14 .
Рокурониумът е мускулен релаксант от аминостероиден тип, който съдържа силно йонизирана кватернерна амониева група при физиологично рН, което го прави хидрофилно лекарство, с малък афинитет към мастната тъкан и което се разпределя в извънклетъчния обем. Той има бързо начало на действие, близък до този на сукцинилхолин, но без страничните ефекти, свързани с последния, 15 това го прави подходящ мускулен релаксант да се използва при пациенти със затлъстяване.
Предлага се дозите на рокурониум при пациенти със затлъстяване да се изчисляват въз основа на идеалното тегло 7, 8, 11, 14, 16, но тази препоръка се основава повече на благоразумието, отколкото на научните доказателства 17. Поради тази причина беше решено да се създаде проучване с цел сравняване на поведението на рокурониум, когато се прилага въз основа на реално тегло (TBW) и идеално тегло (IBW) при пациенти със затлъстяване.
материали и методи
С предварително одобрение от комисията по етика на нашата институция, пациентите със затлъстяване, които ще бъдат подложени на бариатрична хирургия, са били включени в проучването. Поискано е информираното съгласие на пациентите. Изключени са тези с чернодробно заболяване (с изключение на мастен черен дроб), бъбречно и нервно-мускулно заболяване.
Проучени са 100 пациенти, които са разпределени на случаен принцип в 2 групи:
Група 1: Използване на рокурониум 0,6 mg kg-1 на база реално тегло.
Група 2: Използване на рокуроний 0,6 mg kg-1 на базата на идеалното тегло.
Идеалното тегло се изчислява въз основа на формулата, предложена от Lemmens 19:
Идеално тегло = 22 × (Височина в м) 2
Тази формула е избрана, тъй като осигурява междинни стойности между всички формули, публикувани в литературата, за да се изчисли идеалното тегло.
Невромускулното наблюдение беше извършено с акселерография (TOF-Watch® SX, Organon), което позволява електромиографската информация да се съхранява изчислително. Електродите бяха монтирани на лакътния ръб на предмишницата, беше монтирано устройството за предварително натоварване на палеца, а останалите пръсти бяха обездвижени чрез фиксирането им към подлакътника на хирургичната маса. Първият отговор на TOF (T1) е използван за оценка на нервно-мускулната блокада.
Операционната маса беше подредена в позиция на кота с височина 25 °, без възглавница на рампата. След предварителна оксигенация в продължение на 5 минути се предизвиква анестезия с фентанил и пропофол в дози, достатъчни за загуба на палпебралния рефлекс. Впоследствие се извърши калибриране на супрамаксималния стимул на акселеромиографа, след което рокуроният се прилага в съответствие с дозата, определена за всяка група (Esmeron® Organon, Oss, Holland) при стайна температура и мониторинг на влака от четири стимула TOF) се започва на всеки 15 секунди по време на операцията. Обмислено е нулево време в края на инжектирането на рокурония. Интубацията на трахеята се извършва след достигане на максималното потискане на Т1. Нищо, тъй като този анализ не беше окончателно използван. SaO2 е регистриран веднага след интубация на трахеята.
Отговорният анестезиолог е бил сляп за групата, назначена на пациента му, но е имал достъп до количествена информация от стимулатора на периферните нерви, за да може да прилага бустерните дози, които е сметнал за необходими. Поддържането на анестезия се извършва със севофлуран или десфлуран в смес О2/въздух. В края на операцията остатъчният блок беше обърнат с неостигмин или сугамадекс, за да се постигне съотношение Т4/Т1 ≥ 1.
От записаните данни бяха анализирани следното: времето на началото на действието (времето, изминало от края на инжектирането на рокурония до максималната депресия на Т1), клиничната продължителност (времето, изминало до 25% от Т1), времето до спонтанното възстановяване при 75% и 90% от Т1 и скоростта на възстановяване 25-75 (интервал от време между 25% и 75% от възстановяването на Т1). В случаите, когато се използват рокурониеви ускорители, се записва процентът на Т1, на който е прилаган бустерът, и времето до 25% от Т1 се възстановява след първото усилване. Извършен е статистически анализ по намерение за лечение; За анализ на данните за времето 20, 21 е използван log-rank тест .