Revista Española Endocrinología Pediátrica - Използване на статини в педиатрията, лекарства при хиперлипемия

Фамилната хиперхолестеролемия (FH) е автозомно доминиращо заболяване, което засяга функцията на рецептора за липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C). Това заболяване засяга 1 на 500 индивида в неговата хетерозиготна форма и 1 на 1 000 000 в неговата хомозиготна форма и се характеризира с високи плазмени концентрации на LDL-C, налични още от детството. Поради тази причина СН има важен сърдечно-съдов риск, чиито клинични прояви се проявяват в периода на възрастни. Въпреки че диетичното лечение е ефективно за понижаване на концентрациите на LDL-C, те все още са силно патологични в повечето случаи, така че е необходимо фармакологично лечение. Традиционно се използват йонообменни смоли, но тези лекарства се отхвърлят от по-голямата част от пациентите поради техния лош вкус и странични ефекти.

española

Поради тази причина Администрацията по храните и лекарствата разрешава употребата на статини при деца през 90-те години (1). Натрупаният опит оттогава е целта на този преглед.

1. Общи аспекти

Понастоящем са налични следните статини: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, церивастатин и розувастатин.

Неговият механизъм на действие е чрез конкурентното инхибиране на 3-хидрокси-метил-глутарил-коензим А редуктаза, ензим, който катализира ограничителния етап в синтеза на холестерол (2). Намаляването на вътреклетъчната концентрация на холестерол, причинено от статини, води до свръхекспресия на LDL рецептори; тези рецептори улавят LDL-C, което намалява плазмената му концентрация.

Те могат също така да инхибират чернодробния синтез на аполипопротеин В-100 и да намалят синтеза и секрецията на липопротеини, богати на триглицериди; Тези последни действия биха били отговорни за способността му да понижава LDL-C при пациенти с хомозиготна СН, при които липсват функциониращи LDL рецептори.

Статините се метаболизират в черния дроб от изоензимите на цитохром Р-450, така че те могат да взаимодействат с други лекарства, които се метаболизират по същия начин. Метаболитите се елиминират в жлъчката и урината, което в случай на аторвастатин води до активни метаболити, които удължават ефекта си. Следователно този статин изглежда най-ефективен за намаляване на плазмените концентрации на LDL-C. Други статини, като ловастатин и симвастатин, преминават през кръвно-мозъчната бариера, за да могат да бъдат ефективни за профилактика и лечение на церебрална атеросклероза.

По принцип статините понижават LDL-C с не по-малко от 20%, в зависимост от използвания статин и дозата му. Те могат също така да понижат триглицеридите с до 20%, макар и по силно променлив начин, както и техните ефекти върху HDL-C.

Другите ефекти, които се изследват, са неговата противовъзпалителна способност, измерима чрез намаляване на ултрачувствителния протеин С и защитната му роля върху образуването на атеромна плака, измерима чрез увеличаване на някои противовъзпалителни цитокини. Има много малко данни за тези ефекти през педиатричната възраст.

Най-важните нежелани реакции са увеличението на трансаминазите три пъти над тяхната нормална стойност, което се наблюдава при 1 - 2% от пациентите. Те също могат да причинят миалгия, като увеличението на фосфокреатин киназата (CPK) е десет пъти по-високо от нормалната му стойност, което се случва в 0,1% от случаите. Съществува риск от миопатия, ако те се използват в комбинация с лекарства, които също се метаболизират с изоензими на цитохром Р-450 (макролиди, циклоспорин и др.).

2. Показания

Най-важната индикация в педиатрията е при FH (2, 3). Трябва да се използва статин, ако се появи едно от следните състояния след минимум 6 до 12 месеца диетично лечение: - Концентрацията на LDL-C е по-голяма от 190 mg/dl - Концентрацията на LDL-C е по-голяма от 160 mg/dl, и: • има фамилна анамнеза за сърдечно-съдови, мозъчно-съдови или периферни съдови заболявания преди 55-годишна възраст при родители или баби и дядовци, или • има 2 или повече рискови фактора: хипертония, тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот.

Има и други заболявания с риск от атеросклероза (Таблица 1) (4) .

Хомозиготният HF попада в групата с висок риск и хетерозигот в групата с умерен риск.

При всички тези заболявания, след опити за промени в начина на живот и здравословна диета, ако патологичните концентрации на LDL-C продължават, трябва да се приложи статин. При заболявания с висок риск от атеросклероза, употребата му може да бъде показана, ако концентрацията на LDL-C е по-висока от 130 mg/dl.

Има и други обстоятелства, които могат да останат незабелязани, чието присъствие може да благоприятства фармакологичното лечение, като използването на орални контрацептиви или консумацията на алкохол. Освен това в момента са известни и други атерогенни рискови фактори, които могат да бъдат открити в детска и юношеска възраст и които не са пряко свързани с „класическите“ рискови фактори, които вече са изброени. Тези нови „нововъзникващи“ рискови фактори (Таблица 2) могат да помогнат в отделни случаи да се вземе решение за фармакологичното лечение (5) .

По принцип възрастта за започване на медикаментозно лечение е около 10 години, точно преди артериалните липидни стрии да се превърнат във фиброзни плаки, евентуално необратима лезия.

Препоръчва се пациентите да бъдат в етап II на Танер и жените са имали менархе (1). Неотдавнашни проучвания, при които дебелината на интима-медиума на артериалната стена е измерена при деца с FH, показват, че ранното лечение от 8-годишна възраст с правастатин срещу плацебо значително намалява степента на прогресия на дебелината на каротидната, и дори може да регресира, и без значителни неблагоприятни ефекти в продължение на 4 години (6). Поради тази причина Комитетът по хранене на Американската академия по педиатрия (3) предлага възможността за намаляване на възрастта за започване на медикаментозно лечение от 10 на 8 години, въпреки че това остава спорен въпрос (7). Във всеки случай възрастта на появата трябва да се оценява индивидуално, като се вземат предвид всички фактори, изброени по-горе (класически и нововъзникващи).

3. Доза. Контроли.

Тъй като различните статини имат различна ефикасност, препоръчителните дози са: ловастатин 40 mg/ден, аторвастатин 10-20 mg/ден, правастатин 10-20 mg/ден до 13 години и след това 10-40 mg/ден, симвастатин 20 mg/ден 1). Няма по-специфични дози за останалите статини, тъй като данните в педиатрията са много ограничени.