RAPD Online SAPD Андалузко дружество по храносмилателна патология
Храносмилателна система-Вътрешни раздели. Болница Санта Барбара. Пуертолано, Сиудад Реал.
КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Алехандро Репизо Ортега
Услуга на храносмилателната система
Болница "Вирген де ла Салуд"
Avda Barber 30, 45004 Толедо
Въведение
Кистозните лезии на панкреаса са сравнително честа находка при пациенти, подложени на образна диагностика. Увеличението на честотата на тези лезии през последните години е свързано с подобряването и по-лесния достъп до образни техники, преоценката на лезиите, първоначално класифицирани като хроничен панкреатит-панкреатични псевдокисти, и повишения интерес към тези патологии. По този начин в референтните центрове на трето ниво е описано, че през деветдесетте години операциите на панкреаса, извършени за тази индикация, представляват 16% от всички панкреатични резекции, докато в момента тя е нараснала до 30% [1].
Диференциална диагноза
Кистите на панкреаса включват хетерогенна група лезии с вроден, възпалителен, инфекциозен или туморен произход. Сред кистозните тумори има истински кисти като серозен и муцинозен цистаденом, кистозни дилатации на панкреатичните канали като интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) или кистозни области на некроза в солидни тумори, като например в солидния псевдопапиларен тумор, туморната кистозна невроендокринна или понякога дуктален аденокарцином (Таблица 1). Основната цел при диагностицирането на тези лезии ще бъде разграничението между кистозните тумори от нетуморните лезии и при туморите диференциацията между доброкачествени и злокачествени или потенциално злокачествени лезии.
маса 1
Кистозни лезии на панкреаса
| Псевдокиста Конвенционална псевдокиста Кистозна дистрофия Псевдокиста с инфекциозен произход Киста с муцинозен епител Интрадуктален папиларен муцинозен тумор Муцинозен цистаденом Муцинозен цистаденокарцином Мукоцел и задържащи кисти Серозни кистозни тумори Серозен цистаденом Серозен цистаденокарцином VHL-свързани кисти Кисти с плосък епител Лимфоепителна киста Дермоидна киста Киста на сквамозния канал Кисти, ограничени от ацинарни клетки Ацинарно-клетъчен цистаденокарцином Ацинарен клетъчен цистаденом Ендотелна киста Лимфангиом Некротични кисти при солидни тумори Твърд псевдопапиларен тумор Кистозен невроендоскринен тумор Дуктален аденокарцином Кистозна мезенхимна неоплазма Други кистозни лезии Кистозна хамартома Ендометриозна киста Вторични тумори Вродени кисти Други кистозни лезии |
Псевдокиста на панкреаса. Лезия с възпалителен произход, която обикновено е покрита от неепителизирана стена, изградена от влакнеста и гранулираща тъкан [2], [3]. В класическите хирургични серии тя е описана като най-честата панкреатична кистозна лезия (70%). Следователно първият важен аспект в диференциалната диагноза ще бъде разграничаването му от други лезии, особено панкреатични кистозни тумори. За това ще бъде важно да се съберат данни като наличието в образни техники на възпалителни признаци в панкреаса на панкреаса или известна анамнеза за остър или хроничен панкреатит, въпреки че трябва да се има предвид, че понякога тези туморни лезии са причина за панкреатит [1] - [6].
Серозни цистаденоми. Тези лезии представляват 30% от панкреатичните кистозни тумори, открити в клиничната практика. От хистологична гледна точка те се характеризират с това, че са ограничени от епител с една линия кубоидни клетки, богати на гликоген. Тези пациенти имат средна възраст при диагноза 50 години с преобладаване на женския пол 4: 1 и обикновено са асимптоматични. Тази лезия обикновено се намира в тялото или опашката на панкреаса и по-рядко в главата. Най-честата форма е микрокистозната, образувана от добре дефиниран гъбест тумор, съставен от малки кисти, пълни с бистра течност. Много по-рядко се срещат макроцистичните форми. Злокачествената дегенерация на серозни цистаденоми на панкреаса е изключително рядка и поради това трябва да се разглежда и управлява като доброкачествени лезии [1-6].
Муцинозни цистаденоми. Той представлява 20% от панкреатичните кистозни тумори и се представя като добре дефинирана, закръглена лезия с дебела фиброзна капсула, заобикаляща кистозните пространства, които не комуникират с панкреатичния канал. От хистологична гледна точка най-характерната находка ще бъде наличието на субепителна строма с вретенови клетки, напомняща на стромата на яйчниците. При тези пациенти преобладава женският пол и те често са безсимптомни, като лезията се диагностицира случайно по време на преглед, извършен за друга индикация. Когато се появят симптоми, те са свързани с масовия ефект, който води до големи лезии [3]. Основният интерес при идентифицирането на тези тумори е, че това е потенциално злокачествена лезия, при която могат да съществуват различни степени на дисплазия, карцином in situ или инвазивен карцином. Наличието на инвазивен карцином варира според серията от 5% до 30%. Трябва да се има предвид, че инвазивният компонент може да бъде намерен в малка част от лезията, поради което се препоръчва хистологичен преглед на целия хирургичен образец [1] - [6].
Техники за изобразяване
Рентгенологичните находки, които обикновено се наблюдават при псевдокисти на панкреаса, са наличието на добре дефинирана панкреатична или перипанкреатична колекция, която понякога може да представи твърдо или полутвърдо съдържание поради детрит или септации. Остри или хронични възпалителни признаци често се наблюдават в съседния панкреас на панкреаса [7].
При серозния цистаденом поликистозната форма е най-честа (приблизително 70%), характеризираща се с натрупване на малки кисти и понякога (15%) може да се наблюдава калцифициран централен белег. Когато тези лезии се състоят главно от множество кисти, по-малки от 1 см, при конвенционалните образни техники може дори да изглежда като солиден тумор [7].
При муцинозните цистаденоми най-честата форма на представяне е макроцистична (80%) и рядко ще бъде мултиокуларна. Това обикновено са 4-5 см лезии и понякога с прегради вътре. В други случаи се наблюдават автентични туморни маси, свързани с кистозната лезия, дори може да се види поразително и неравномерно удебеляване на стената и калцификация на кистозната стена, придавайки вид на „яйчена черупка“. Тези данни предполагат злокачествена дегенерация [7].