Пурпура на Schönlein-Henoch, болест на Kawasaki и други васкулити
Васкулитите са разнородна група заболявания, които предизвикват мултисистемно участие.
Пурпура на Schönlein-Henoch
Пурпурата Shönlein-Henoch (SHP) е най-честият системен васкулит при деца. Първият случай е описан от Willian Heberden през 1801 г. при 5-годишно момче с пурпурен обрив, груба хематурия, коремна болка, кървави изпражнения, повръщане, артралгия и оток. През 1837 г. Йохан Шьонлайн добавя съвместния компонент и назовава този обект „ревматична пелиоза” или „рубра пурпура” и малко по-късно Едуард Хайнриш Хенох, ученик на Шьонлайн, завършва описанието си. Васкулитната природа на PSH или анафилактоидната пурпура е описана от Gairdner през 1948 г. Най-честите клинични прояви са добре известни: осезаема пурпура, артрит, коремна болка, чревно кървене и нефрит, въпреки че всеки орган може да бъде засегнат. Те са следствие от левкоцитокластичен васкулит на малък съд поради отлагане на IgA1 в съдовата стена и бъбречния мезангиум. Той е свързан с голямо разнообразие от микроорганизми, лекарства и други агенти на околната среда. Като цяло неговият ход е самоограничен, въпреки че степента на бъбречно засягане ще определи дългосрочната му прогноза (1,4-6).
HSP е по-често срещан през детството (3-15 години) и честотата му варира между 10 и 20 случая на 100 000 деца.
PSH може да се появи във всички възрастови групи, като е по-чест през детството (между 3 и 15 години), като се среща в 50% от случаите при деца под 5 години и 75-90% при деца под 10 години. Клиничните находки често са нетипични в екстремни възрасти и по-тежки при възрастни; обаче при деца под 2-годишна възраст стомашно-чревните и бъбречните усложнения са по-малко вероятни. Честотата варира между 10 и 20 (4). случаи на 100 000 деца, което може да достигне 70,3 случая/100 000 във възрастовата група между 4 и 7 години (4). Разпределението по пол е подобно, макар и с преобладаване при мъжете в някои серии (1,5-2: 1). Няма ясна расова доминация, афро-американците са рядко засегнати. Заболяването е по-често през зимата, есента и пролетта, което прави участието на някои инфекциозни процеси в неговата патогенеза вероятно.
PSH е имунологично медииран васкулит, вероятно резултат от образуването на имунни комплекси в отговор на определени антигенни стимули при генетично чувствителни хора.
Ранните изследвания за генетичната чувствителност на PSH се фокусират върху HLA асоциациите. Изследвания от Испания, Италия и Турция съобщават за свързването на алелите HLA-DRB1 * 01, HLA DRB1 * 11 и HLA-DRB1 * 14 с това заболяване. Неотдавнашно проучване от Турция показа, че алелът HLA-B35 е свързан с повишен риск от PSH. Предишно испанско проучване съобщава за връзката на HLA-B35 с повишения риск от нефрит, но не и за общия риск от HSP (5).
PSH се появява при до 7% от пациентите с фамилна средиземноморска треска (FMF), генетично обусловено автовъзпалително заболяване. Проучвания от Израел и Турция показват значително увеличение на разпространението на мутациите, засягащи гена MEFV, причинителя на FMF, при деца с HSP в сравнение с общата популация. Тези констатации е малко вероятно да бъдат разширени за други страни, където FMF е много по-рядко срещан (5).
Изследвани са полиморфизми в гени, които кодират провъзпалителни цитокини, молекули на клетъчна адхезия и молекули, свързани с активирането на ендотелните клетки, като по-голямата част от работата се фокусира върху TNF-алфа, IL-1beta, IL-8, TGB-бета и VEGF. Към днешна дата не са достигнати твърди заключения относно генетичната му връзка с PSH (5).
Наскоро беше доказано, че нивата на левкотриен В4 (LTB4) в кръвта и урината, мощен активатор на неутрофилите и индуктор на техния хемотаксис, са по-високи при пациенти с HSP и нефрит. Докато нивата на липоксин А4 (LXA4), инхибитор на активирането и набирането на неутрофили и инхибитор на производството на противовъзпалителни цитокини, са по-ниски. Тези открития могат да помогнат да се обясни видната роля на неутрофилите в патогенезата на PSH (5).
При HSP ще има, главно и в този ред, засягане на кожата, храносмилането, ставите и бъбреците.
Характерната кожна лезия е осезаема пурпура, като пациентът се представя от петехии до големи екхимози, които могат да бъдат предшествани от еритематозен или уртикарен макулопапулозен обрив. Те се появяват симетрично в намаляващите области (долни крайници и седалище) (фиг. 1 и 2), въпреки че могат да бъдат намерени и по ръцете, лицето, ушите и гърба. В началото на картината тя може да бъде придружена от оток на скалпа, лицето, ръцете, краката и скротума, особено при малки деца. Булозни или хеморагични и некротични лезии са редки при деца (2%), срещащи се при до 60% от възрастните пациенти.
Фигури 1 и 2. Характерен обрив на пурпурата на Schönlein-Henoch: осезаема пурпура в долните крайници
Те са описани при 50-75% от пациентите, като в 14-36% от случаите са първият симптом на заболяването. Те възникват като последица от оток и кървене, вторично на васкулит на чревната стена. Най-честият симптом е спазми в корема. Други прояви могат да бъдат: храносмилателно кървене (масивно при 2%), инвагинация, язви, перфорации, остър панкреатит, хидропс на жлъчния мехур и загуба на протеин ентеропатия.
Артритът или артралгията могат да бъдат първият симптом на заболяването при 15-25% от пациентите, като в 82% от случаите се установява известна степен на засягане на ставите. Характерно е, че възпалението е периартикуларно, болезнено, без еритем или топлина, но с ограничение, като засяга по-често големите стави на долните крайници. Те са преходни и се разрешават за няколко дни, без да оставят деформация.
Те се срещат при 20-50% от пациентите и са най-важният прогностичен фактор за заболяването. Бъбречното засягане ще се прояви с: микроскопска/макроскопична хематурия, протеинурия, нефротичен/нефритичен синдром, бъбречна недостатъчност и хипертония, с тежко засягане в 5-7% от случаите. Той ще се развие през първия месец на заболяването при 75-80% от пациентите и в 97-100% от случаите в рамките на 3 месеца от началото на заболяването. Описани са няколко случая, при които засягането на бъбреците се развива няколко години след началото на заболяването.