Превантивно лечение на бъбречна недостатъчност (периоперативна бъбречна защита) - Medwave

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса по хирургични техники: Научни основи, Курс за критичен хирургичен пациент.
Режисьор: д-р Emilio Santelices C., клиника Las Condes. Председател: д-р Хуан Сейц, FACS.

По въпроса за превантивното управление на бъбречната недостатъчност хирурзите и анестезиолозите са много ангажирани. Много пъти управлението на усложненията при критично важни пациенти се поставя върху плещите на експертите, интензивистите, но работата на първите двама е от съществено значение.

Превенцията е много важна, тъй като периоперативната остра бъбречна недостатъчност (ARF) има смъртност, която надвишава 50%, въпреки целия напредък в знанията, лекарствата и хемодиализата. От друга страна, периоперативната бъбречна недостатъчност е числено важна, тъй като 60% от пациентите, които влизат в диализа поради остра бъбречна недостатъчност, са хирургични пациенти.

Превантивното управление на периоперативната ARF започва с добра предоперативна оценка. Целите на тази оценка са да се определи дали пациентът има рискови фактори, които могат да зависят от пациента или операцията, и да се оцени изходната функция на бъбреците на пациента.

Периоперативна ARF: зависими от пациента рискови фактори

Предишна бъбречна дисфункция: тя е най-важният фактор.
Напреднала възраст.
Състояния на хипоперфузия като сърдечна недостатъчност, дехидратация и др.
Захарен диабет.
Чернодробна цироза.
Сепсис, който причинява лошо разпределение на потока.
"Пигментемия", което се отнася до миоглобинемия, хиперхемоглобинемия и маркирана хипербилирубинемия
Множествена миелома.
Контрастна медия.

Периоперативна ARF: рискови фактори, зависими от операцията

Основната операция, при която съществува риск от кървене, многократна трансфузия, голямо преместване в трети пространства, дехидратация и др.
Всички операции със затягане на аортата, независимо дали надбъбречна или инфраренална.
Операции на екстракорпорално кръвообращение, особено сърдечни операции.

Оценка на предоперативната бъбречна функция
Най-често се използва BUN, но трябва да се има предвид, че това е лош индикатор за бъбречната функция, тъй като може да бъде променен от извънбъбречни фактори като хиперкатаболизъм, сепсис, хипералиментация, чревно кървене, чернодробна недостатъчност и, при тежко травмирани, ситуации, които не са свързани с бъбречната функция. Това е късен и ненадежден индикатор за предоперативна бъбречна функция.

Креатининът винаги е бил по-доверен, но трябва да се има предвид, че производството е пропорционално на мускулната маса, следователно при възрастни и/или изтощени пациенти може да е фалшиво нормално или ниско, въпреки че бъбрекът не работи. правилно. Креатининът има антилогаритмична връзка с креатининовия клирънс; ако клирънсът се намали наполовина, креатининът се удвоява. Например, пациент с предоперативен креатинин 0,6, който по време на операция или следоперативно намалява бъбречната функция наполовина, ще увеличи креатинин до 1,2, което все още е в нормални граници. Изолираните измервания на креатинин имат много малка стойност.

Доказано е, че серийното измерване на креатинина предсказва само 33% от постоперативните случаи на ARF, така че се счита за лошо предсказуемо.

Креатининовият клирънс е най-подходящ за оценка на бъбречната функция предоперативно, но определянето му изисква продължително събиране на урина; Някои проучвания описват, че клирънсът, измерен с 2-часово събиране на урина, има повече или по-малка адекватна корелация с креатининовия клирънс, но има промени от минута до минута в интра- и следоперативния период. Следователно на практика клирънсът на креатинина не е полезен инструмент.

Основното е да се предотврати появата на ARF при пациенти в риск, за които е препоръчително да се извърши добра предоперативна хидратация, да се поддържа бъбречен поток (най-важният параметър за профилактика), да се използват защитни бъбречни лекарства, да се избягва употребата на НСПВС и избягвайте употребата на нефротоксични.

Профилактика на ARF: предоперативна хидратация
За всеки произведен от тялото килокалорин се консумира 1 ml вода, следователно тялото има нужда само от вода, за да поддържа основния метаболизъм. Те обикновено се изчисляват с правилото 4-2-1: 4 ml/kg/час, за първите 10 kg тегло, плюс 2 ml/kg/час между 11 и 20 kg, плюс 1 ml/kg/час над 21 килограма. По този начин, 70-килограмов пациент се нуждае от 110 ml/час, за да замести водата, използвана от основния метаболизъм; с 8 часа гладуване, което е обичайно за операцията, може да има дефицит от 900 ml при пристигане в отделението. Младите, здрави пациенти понасят това много добре, но за пациенти с риск от бъбречна недостатъчност това може да бъде началото на катастрофа.