Препоръки при диагностичното и терапевтично управление на болестта на Crohn fistulosa

В
В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

SciELO Analytics
Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

Цитирано от SciELO
Достъп

Свързани връзки

Цитирано от Google
Подобно в SciELO
Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V том 97В №1В МадридВ ЯнуариВ 2005

Препоръки при диагностичното и терапевтично управление на болестта на Crohn perianal fistulosa

J. L. Mendoza, C. Taxonera, R. Lana 1, C. Alba, J. García-Paredes и M. Díaz-Rubio

Единица за възпалителни заболявания на червата. Услуга на храносмилателната система. 1 Спешна помощ. Клинична болница Сан Карлос. Мадрид

Лечението на перианална фистулозна болест (PAFD) при болестта на Crohn (CD) трябва да бъде индивидуализирано и да комбинира медицински и хирургични процедури. Ключовите аспекти за адекватно управление на PAF са да се определи наличието или не на ректално засягане, анатомичните характеристики и вида на фистулите и да се изключи съществуването на перианални абсцеси. За да се постигне това, е необходим диагностичен подход, който включва инспекция и дигитално ректално изследване, ендоскопия и изследване под анестезия, комбинирани с ядрено-магнитен резонанс на таза или анален ултразвук.

Ключови думи: Болест на Крон. Перианална болест Лечение. Диагноза.

Съкращения: перианална фистулна болест (PAFD); Болест на Crohn (CD); азатиоприн (AZA); 6-меркаптопурин (6-MP); метотрексат (MTX); mg (милиграма); кг (килограм); ИЛИ (съотношение на коефициентите); CI (доверителен интервал); антитела срещу инфликсимаб (HACA); изследване под анестезия (EBA); анален ултразвук (USEC); магнитен резонанс (ЯМР).

ВЪВЕДЕНИЕ

Кумулативната честота на активна перианална фистулна болест (APFD) при пациенти с болест на Crohn (CD) варира между 14% и 38% в зависимост от различните центрове (1,2), поради което представлява значителен проблем за заболеваемост в ЕС.

Традиционно медицинското лечение на EFPA се състоеше в използването на антибиотици за дълги периоди от време с малък успех, което в повечето случаи принуждаваше да се прибегне до операция. Между 25% и 40% от пациентите с EFPA се нуждаят от проктектомия по време на заболяването си (3). През последните години се наблюдава важна промяна в лечението на APFD с включването на нови лекарства като имуносупресори (азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP), метотрексат (MTX) и циклоспорин) и напоследък инфликсимаб, които се комбинират с локални хирургични лечения (дренаж на абсцес и поставяне на сетон) с цел запазване на ректално-аналната функция (4). Освен това сме свидетели на напредък в диагностиката на EFPA, където диагностичните техники с ниска чувствителност и специфичност са остарели, като бариева фистулография и компютърна аксиална томография (1), които са заменени с ядрено-магнитен резонанс (MRI) на таз и анален ултразвук (USEC) (4). За всички тези аспекти е важно да се знаят новите постижения, които значително подобриха управлението на EFPA.

ДИАГНОСТИКА

АНАТОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИАНАЛНАТА БОЛЕСТ

Анатомичната класификация на перианалното заболяване е от съществено значение за определяне на лечението. Двете най-често използвани класификации са Hughes-Cardiff (7) (Таблица I), която се основава на наличието на три промени: язви, фистули/абсцеси и стеноза и също така оценява съществуването на локална патология и свързаната с тях възпалителна активност и тази на Паркове (8). Последното е най-точната анатомична класификация; използва вътрешния и външния анален сфинктер като референция за класифициране на фистули (фиг. 2), в просто (повърхностни, междусфинктерични и ниско транссфинктерни) и комплекс (високи транссфинктерични, надсфинктерни, екстрасфинктерни, вътрешни отвори над зъбната линия и множество външни отвори) (Фиг. 3 и 4).

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на APFD при CD се основава на симптомите, наличието или отсъствието на ректално засягане и анатомичната сложност на фистулите. Симптомите се оценяват по скали на активността, които включват дрениране на изпражненията през фистулата, болка, ограничаване на сексуалната активност, тип перианално заболяване и степен на утвърждаване (Таблица II). EFPA при асимптоматични пациенти няма да изисква лечение, въпреки че спонтанното излекуване е рядко.

При симптоматични пациенти, когато съществува ректално засягане, трябва да се свърже специфично системно или локално лечение (9). Системните кортикостероиди могат да се използват като лечение на активен CD, но те не са посочени като единствената възможност при лечението на PAF поради ефекта им върху заздравяването на тъканите. За разлика от тях, локалните кортикостероиди (триамцинолон, метил-преднизолон) могат да се използват при активно заболяване на дисталния ректум или аналния канал. Други локални глюкокортикоиди като будезонид не са оценени при това показание (10). Същото се случва и с аминосалицилатите, които са ефективни за контролиране на възпаление на CD и подобряват ректалната активност, главно локални форми (5-ASA супозитории).

Няма публикувани рандомизирани контролирани проучвания, създадени специално за оценка на ефикасността на циклоспорин при затваряне на фистули при пациенти с фистулизиращ CD. Има обаче поне 10 проучвания, които използват циклоспорин в непрекъсната инфузия в доза 4 mg/kg/ден при пациенти, които не са се повлияли от кортикостероиди, метронидазол, AZA или 6-MP (ниво на доказателство 3. Степен на препоръка D ) (единадесет). Честотата на отговор е 83% за една седмица лечение, а честотата на рецидиви след спиране на пероралния циклоспорин 82%. Страничните ефекти включват бъбречна недостатъчност, хирзутизъм, главоболие, хипертония, гингивална хиперплазия, хепатотоксичност и инфекции (1). Тези данни показват, че интравенозният циклоспорин е ефективен за фистулизиране на CD като бърз мост към поддържаща терапия с AZA, 6-MP или MTX (12).