Preevid хирургия при пациенти с апендикуларен пластрон

забавена апендектомия

Включен в банката с въпроси на 01.06.2018 . Категории: Хирургия. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Хирургия при пациенти с апендикулярен пластрон. Първоначалният въпрос на потребителя беше "При пациент, при който се диагностицира апендикулярен пластрон, кога ще бъде показана операция?" Оперативно управление на апендиксална флегмона.

[Според Речника на медицинските термини на Кралската национална академия по медицина, дефиницията на апендикулярния пластрон (или периапендикулярния пластрон) би била: „Възпалителна маса, открита при палпация на дясната илиачна ямка и показва перитонеална реакция, разположена около възпалена и обикновено перфориран апендикс. Образува се от прилепването на бримки на тънките черва и по-големия салник около възпаленото апендикс, като защитен отговор, който ограничава перитонита ”. Преводът на термина на английски ще бъде "periappendiceal flegmon" или "appendiceal flegmon"].

Ако приемем, че въпросът се отнася до възрастен пациент, при който диагностичните тестове потвърждават съществуването на апендикулярен пластрон, консултираните документи, базирани главно на данни от обсервационни проучвания и тези от клинично изпитване с много малка проба, считат, че лечението по избор на пациента, при който е диагностициран апендикуларен пластрон, е консервативен или нехирургичен, с интравенозни (IV) антибиотици и внимателно наблюдение на пациента, за да се изключи терапевтичен неуспех и/или усложнение на процеса. Те оценяват индикацията за операция в случаи, при които няма клиничен/рентгенологичен отговор на антибиотично лечение, симптомите продължават или апендицитът се повтаря.

Доказателствата обаче са оскъдни относно ползите от един терапевтичен подход спрямо друг (незабавна операция спрямо антибиотично лечение); Липсват и убедителни доказателства за предимствата, че при тези пациенти с усложнен апендицит (абсцес или пластрон) може да се извърши апендектомия незабавно, вместо да се извърши забавено (след първоначално консервативно лечение с антибиотици).

В ръководство за клинична практика (CPG) от 2016 г. за диагностиката и лечението на остър апендицит (1), разглежда управлението на усложнен апендицит на местно ниво (абсцес или пластрон) и, като се фокусира върху случаите на пластрон, предлага като препоръки, че:

  • Нехирургичното лечение е разумно лечение от първа линия за апендицит с пластрон или абсцес. (Ниво на доказателство 1; степен на препоръка А) *
  • Хирургичното лечение на остър апендицит с пластрон или абсцес е безопасна алтернатива на нехирургичното лечение от опитни специалисти. (Ниво на доказателство 2; степен на препоръка Б) *
  • Забавената апендектомия не се препоръчва рутинно както при възрастни, така и при деца. (Ниво на доказателство 1; степен на препоръка А) *
  • Препоръчва се забавена апендектомия при пациенти с повтарящи се симптоми. (Ниво на доказателство 2; степен на препоръка Б) *

The обобщение на доказателствата на Uptodate за лечение на остър апендицит при възрастни (2), посочва, че стабилните пациенти с перфориран апендицит, които имат симптоми, разположени в десния долен квадрант, могат да бъдат лекувани с незабавна апендектомия или с първоначално нехирургично лечение. Той счита, че и двата подхода са безопасни и, позовавайки се на преглед от 2017 г. на Cochrane (3), който заключава, че качеството на доказателствата е твърде ниско, за да се направи препоръка, установява, че решението в крайна сметка е на хирурга.

Авторите на обобщението обаче предлагат следния първоначален подход въз основа на образни констатации: ако пациентите представят пластрон на нивото на десния долен квадрант, те смятат, че трябва да бъдат лекувани с IV антибиотици, без да се извършва незабавна апендектомия (препоръчителна степен 2С: много слаба препоръка; други алтернативи могат да бъдат също толкова разумни). Те също така предлагат последващо последващо проследяване с образни тестове, за да се проследи разделителната способност (или прогресията) на пластрона и да се изключат възможни усложнения (напр. Образуване на абсцес). Ако първоначалната антибиотична терапия не успее, клинично или рентгенологично, пациентите ще се нуждаят от спасителна апендектомия, докато тези пациенти, които реагират на първоначална антибиотична терапия, могат да бъдат изписани с перорални антибиотици, за да завършат 7-10 дневен цикъл (общо) и да се върнат за проследяване в 6-8 седмици.

А по отношение на индикациите за апендектомия при перфориран апендицит, те показват, че може да се наложи в един от трите клинични сценария:

  • Спешна апендектомия при пациенти с перфорация без апендицит, дифузен перитонит или с септична или хемодинамична нестабилност в резултат на перфориран апендицит.
  • Незабавна апендектомия при пациенти с перфориран апендицит с абсцес, а не пластрон при образни изследвания.
  • Повредена апендектомия при пациенти с перфориран апендицит, които не се повлияват от нехирургично лечение с IV антибиотици (със или без перкутанен дренаж), независимо от първоначалните образни находки.

В консенсусен документ Също така публикувани през 2016 г. (4) бяха прегледани наличните доказателства и беше установено, че въз основа на противоречивите и неубедителни данни относно ефективността и безопасността при извършване на нехирургично лечение спрямо незабавна операция при пациенти с маса периапендикулярно (пластрон или абсцес), трябва да се извърши нов систематичен преглед. Дотогава първоначалното лечение при тези пациенти е нехирургично лечение. Той също така споменава, че ролята на забавената апендектомия след първоначално нехирургично лечение на апендикуларна маса продължава да се обсъжда: някои специалисти избират отложена апендектомия въз основа на възможността за основно злокачествено заболяване (честота 6%) и възможността за развитие на рецидив на апендицит (честота 5-44%), но липсват данни, които да потвърдят потенциалните му ползи.

The систематичен преглед Целта на проучването Cochrane от 2017 г. (3) е да се оценят ефектите от извършването на апендектомия рано спрямо забавена апендектомия при пациенти с абсцес и апендикуларен пластрон, по отношение на общата заболеваемост и смъртност.