Постоянна кашлица и ларинксална невропатия
Андрес Ортега Т 3
1 доктор, служба по оториноларингология, болница дел Салвадор
2 Лекар, отделение по отоларингология, болница Barros Luco Trudeau
3 Лекар, отделение по отоларингология, клиника Las Condes
Постоянната кашлица е чест консултативен симптом от многофакторен произход, който включва различни специалности като пулмология, гастроентерология и оториноларингология. Нейните най-чести причини са задното отделяне от носа, кашлица като вариант на астма и гастроезофагеален/фаринголарингеален рефлукс. След като тези причини бъдат изключени, сензорните разстройства на блуждаещия нерв стават важни, сравнително нов обект, известен още като сензорна ларинксална невропатия. При ларингеалната невропатия нараняването на аферентното невронално ниво на кашличния рефлекс създава състояние на свръхчувствителност на ларинкса, при което обикновено игнорираните стимули (които не предизвикват реакция на кашлица) започват да задействат рефлекса. Клиничните характеристики на кашлицата и изключването на най-честите причини позволяват да се достигне до тази диагноза. Лечението му има за цел да модулира променените невронни пътища въз основа на 3 стълба: обучение по патология, поведенчески препоръки (гласова хигиена, стратегии за намаляване на кашлицата) и лекарства, сред които се използват инхибитори на протонната помпа, муколитици и невромодулатори.
Ключови думи Постоянна кашлица; хронична кашлица; ларинксална невропатия
Постоянната кашлица е често срещан симптом за медицинска консултация, тя е от многофакторен произход и включва различни специалности като пневмология гастроентерология и оториноларингология. Най-честите причини са постназално капене, астма с вариант на кашлица и гастроезофагеален/фаринголарингеален рефлукс. След като тези причини бъдат отхвърлени, сензорното разстройство на блуждаещия нерв придобива значение, това е сравнително нов обект, известен също като невропатия, чувствителна към ларинкса. При ларингеалната невропатия, нараняване в аферентния невронален път на рефлекса за кашлица води до свръхчувствителност на ларинкса, при която обикновено игнорираният стимул (т.е. не предизвиква кашлица) започва да задейства рефлекса. Клиничните характеристики на кашлицата и изключването на най-честите причини позволяват диагностицирането. Целта на лечението е да модулира променените невронални пътища въз основа на 3 стълба: обучение относно патологията, поведенчески препоръки (гласова хигиена, стратегии за намаляване на кашлицата) и лекарства, сред които се използват инхибитори на протонната помпа, муколитици и невромодулатори.
Ключови думи Постоянна кашлица; хронична кашлица; ларинксална невропатия
Кашлицата е честа причина за консултация в амбулаторната клинична практика, тя е примитивен физиологичен рефлекс, който действа като защитен механизъм на дихателните пътища, като цяло е кратък и самоограничен симптом, който понякога може да стане постоянен. Този симптом може да бъде класифициран според продължителността му като остър, когато е под 3 седмици, и хроничен или персистиращ, ако е по-голям от 8 седмици 1. Причините за хроничната кашлица са многобройни, някои от които могат да произхождат от дразнене на блуждаещия нерв през целия му ход, по такъв начин, че да включва различни медицински специалности като пулмология, гастроентерология, оториноларингология и др. Това обяснява необходимостта от мултидисциплинарен диагностичен и терапевтичен подход, особено в рефрактерни случаи 2 - 4 .
Предвид ограниченото разбиране за патофизиологичните процеси, свързани с хроничната кашлица, този симптом в момента е клинично предизвикателство. Отхвърляйки най-често срещаните етиологии (на които ще се позоваваме по-късно), сензорните нарушения на блуждаещия нерв придобиват значение като причина за хронична кашлица, има все повече доказателства, които го подкрепят като етиология, наричайки го "хронична ларингеална кашлица", термин, използван за означаване на кашлицата, която води началото си от промяна на блуждаещия нерв с действие върху ларинкса, като се има предвид по-голямото количество рецептори за кашлица, което съдържа 4 .
Ларингеалната невроанатомия е сложна и нейното изследване е оформило „невроларингологията“ като наука, която изучава електрически и биомеханични явления по време на изпълнението на ларингиалните функции. Тези функции могат да бъдат засегнати от неврологични заболявания като болестта на Паркинсон, мозъчно-съдови инциденти, амиотрофична странична склероза, множествена склероза, дистония и тремор, наред с други 5. По този начин, при оценката на пациента с хронична кашлица, оценката на неврологичните заболявания с експресия на нивото на ларинкса също става важна. В този преглед ще бъдат лекувани основните причини за оториноларингологичния произход на хроничната кашлица, със специален акцент върху невропатията на ларинкса.
Хроничната кашлица е чест симптом и може да засегне между 9% -33% от общото население и нейното разпространение може да се увеличава във връзка с повишено замърсяване на околната среда. Хроничната кашлица може да повлияе на качеството на живот на хората по важен начин и с голямо икономическо въздействие поради разходите за здраве 1 .
НЕВРОФИЗИОЛОГИЯ НА КАШЛИНАТА
За да се разбере физиологичният механизъм на кашлицата, е необходимо функционално и анатомично разбиране на продълговатия мозък и неговия контрол на дишането, описано от Мюлер през 19 век. Продълговатият мозък на мозъчния ствол отговаря за координирането на свиването на глотичните, гръдните и коремните мускули, за да предизвика промяна в нормалния режим на дишане и по този начин да генерира кашлица. Рефлексът за кашлица изисква минимален съзнателен контрол и за разлика от кихането или хълцането (или сингулта) не е стереотипен, той може да се прояви по различни начини. 1, 2, 6 .
В рефлекторната дъга на кашлицата сензорните нервни влакна се разпределят през ресничестите епителни клетки на горните и долните дихателни пътища, от фаринкса до крайните бронхиоли. Рецепторите за кашлица са най-концентрирани в ларинкса, карина и раздвоението на средата до големите бронхи. Аферентните (вагусен път) достигат до „центъра за кашлица“, разположен в мозъчния ствол (единично ядро и тригеминално гръбначно ядро), като в това информацията е интегрирана и излъчва своите емисии (също по вагусния път) към ларинкса и трахеобронхиалното дърво, междуребрените мускули, коремната стена, диафрагмата и тазовото дъно за предизвикване на кашлица 1, 2 .