Постхирургична трахеална стеноза - Статии - IntraMed
► Въведение
Субглотичната трахеална стеноза и трахеалната стеноза са основни късни усложнения след трахеостомия и интубация на трахеята. Причините за стеноза, свързани с интубация и травма на трахеостомия, са добре установени от работата на пионерите като Хермес Грило и Джоел Купър през 60-те години [1], и Гриф Пиърсън и М. Дж. Андрюс през 70-те години [2].
От тогава ендотрахеалните тръби с маншети с голям обем с ниско налягане са универсално приети за намаляване на исхемията на лигавицата и последващо нараняване [3]. Правят се грижи за бдителна стома за предотвратяване на инфекция около стомата.
Въпреки подобренията в технологиите, като поддържане на ниско налягане в маншета и използване на минимално инвазивни хирургични техники за трахеостомия, използвайки подхода за перкутанна дилатационна трахеостомия (PDT), трахеалната стеноза продължава да бъде основен клиничен проблем.
Проучванията показват, че известна степен на стеноза се развива при до 20% до 30% от пациентите с трахеостомия, а от 2% до 7% от пациентите развиват симптоми, които налагат инвазивни интервенции [2,4,5]. Целта на това проучване е да идентифицира характерните модели и места на стеноза след трахеостомия или интубация и да предложи средства за тяхната профилактика.
► Пациенти и методи
Извършен е ретроспективен преглед на медицинските досиета на 48 последователни пациенти (от януари 2012 г. до март 2015 г.), лекувани в Медицинския център на Университета в Аризона (Тусон, Аризона) със симптоматична трахеална стеноза вследствие на продължителна интубация или трахеостомия. Институционалната комисия за преглед на медицинския център одобри проучването.
Бяха получени и анализирани клиничните записи на пациентите, демографски данни, хирургични подходи, резултати и периоперативни усложнения. Първоначалната оценка на тези пациенти включва обикновена рентгенография, компютърна томография и диагностична бронхоскопия. По време на бронхоскопия се оценява местоположението и степента на стенозата. Общата дължина на стенозата, дължината от гласната струна до стенозата и дължината от стенозата до карина също бяха измерени.
Тези пациенти също са били оценени от a отоларинголог за оценка на функцията на гласната струна. Пациенти с тежка симптоматична трахеална стеноза въпреки множество ендоскопски интервенции и без значителни клинични съпътстващи заболявания, получиха хирургична резекция и реконструкция.
Операцията е извършена по начин, подобен на описания от Grillo et al. [6]. Всички процедури бяха извършени чрез цервикален разрез; 2 пациенти се нуждаят от допълнителна частична горна стернотомия. На брадичката беше поставен предпазен шев, за да се предотврати удължаването на шията при всички пациенти преди екстубация.
На пациентите се прилага интравенозен стероид и пулверизиране с рацемичен епинефрин в продължение на 24 часа, за да се намали отокът на дихателните пътища. Пациентите не получават нищо през устата през първите 5 следоперативни дни и са оценени от специалиста по речта, преди да започнат диета. Всички пациенти са били подложени на диагностична бронхоскопия на 7-ми ден и още на 3-ия месец.
Проследяването беше направено чрез лични посещения в офиса на 2 седмици, 3, 6 и 12 месеца. Резултатите бяха класифицирани като: добри, задоволителни, неуспех и смърт. Резултатът е описан като добър, ако пациентът е функционално способен да извършва обичайни дейности и ако постоперативният бронхоскопски преглед показва дихателни пътища с нормален размер на лумена.
Резултатите се считат за задоволителни, ако пациентът може да изпълнява нормални дейности, но е бил стресиран по време на тренировка, ако е имал някаква аномалия на гласната струна и ако е имало значително стесняване при ендоскопско изследване, което изисква бронхоскопска дилатация.
Резултатът се счита за провал, ако пациентът се нуждае от операция за повтаряща се симптоматична стеноза или постоянна трахеостомия. Анализът се извършва с помощта на хи-квадрат тест, оценка на оцеляването на Каплан-Майер, анализ на оцеляването на пропорционалните опасности на Кокс и едномерна и многовариантна логистична регресия.
► Резултати
♦ Демографски данни
Четиридесет и осем пациенти бяха насочени за хирургична консултация за симптоматична трахеална стеноза, причинена както от трахеостомия, така и от интубация. От 48 пациенти, 36 са претърпели ларинготрахеална или трахеална резекция за симптоматична трахеална стеноза.
Общо 12 пациенти са изключени от хирургично лечение поради следните причини: 6 пациенти са имали значителни съпътстващи заболявания (2 са имали хемипареза, 3 са имали застойна сърдечна недостатъчност и 1 е имала кислородозависима дихателна недостатъчност); 3 пациенти са имали съпътстваща стеноза, обхващаща ларинкса; и 3 пациенти са имали умерена стеноза, която е била успешно лекувана с повтарящи се дилатации.
Средната възраст на хирургичните пациенти е 47,1 години. Повечето от пациентите (72,2%) са имали предишни лечения, като балонна дилатация или твърда бронхоскопия, лазерно каутеризиране или инжектиране на митомицин С.
♦ Причина за стеноза
От 36 пациенти, претърпели операция, 14 са имали стеноза на трахеята, свързана с предишна история на интубация. Други 22 пациенти са имали стеноза, свързана с трахеостомия: 14 пациенти са имали съществуваща трахеостомия и 8 са имали предишна стеноза, свързана с трахеостомия. От тези 22 пациенти 16 са имали перкутанна трахеостомия, докато 6 пациенти са имали отворена трахеостомия.
♦ Местоположение на стеноза
Повече от половината от пациентите (52,8%) са имали стеноза близо до или включваща крикоиден хрущял. Останалите 42,7% от пациентите са имали стеноза на или под първия трахеален пръстен.
От пациентите със стеноза, свързана с трахеостомия, 72,7% са имали стеноза в или близо до крикоидния хрущял, докато само 21,4% от пациентите със свързана с интубация стеноза са имали подобно местоположение (p = 0,003). Четиринадесет от 16-те пациенти с проксимална стеноза са имали перкутанна трахеостомия; само 2 са имали отворена трахеостомия.