ПОЛИПИ НА ЖЪЧЛЕН МЕХОЛ, ХИРУРГИЧЕН РАБОТНИК, МЕДИЦИНСКИ ПАРАМЕТИ
СЕРЖИО ИВАН ХОЙОС, д.м.н., магистър1.ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.
Ключови думи: жлъчен мехур; неоплазми на жлъчния мехур; холестерол; холецистектомия; полипи.
Обобщение
Полипите на жлъчния мехур се определят като всяка проекция на лигавицата в лумена. Те могат да бъдат класифицирани в псевдополипи (холестеролни полипи и възпалителни полипи) или истински полипи (доброкачествени или злокачествени). За разлика от истинските полипи, псевдополипите не са свързани с рак. Висок процент (повече от 70%) от полипите, открити в общата популация, съответстват на полипи на холестерола, които често са малки (
Въведение
Анатомо-патологичната концепция на полипа се използва за описване на всяка проекция на лигавицата към лумена на жлъчния мехур (1). Хистологично полипите на жлъчния мехур могат да бъдат класифицирани в псевдополипи (към които принадлежат холестеролните полипи и възпалителните полипи) и в истинските полипи, наименованието под които са доброкачествени тумори (аденоми, лейомиоми, липоми, други) и злокачествени тумори (аденокарциноми) на жлъчния мехур (2 ).
Псевдополипите не са свързани със злокачествена трансформация; обратно, истинските полипи представляват лезии, които могат да прогресират до рак (аденома-карциномна последователност) или които представляват злокачествено новообразувание само по себе си (3). Полипоидните лезии на жлъчния мехур са често срещана находка при трансабдоминалната ехография, извършвана при пациенти с коремна болка или при асимптоматични пациенти, групи, в които е описана честота от 4% до 6% (4).
При ултразвук полип съответства на фиксирано изображение, прожектирано към светлината, което, характерно, липсва акустично засенчване и чиято форма (приседнала или надупчена) и ехогенност (по-голяма или подобна на тази на чернодробния паренхим) са променливи (5). Като цяло чувствителността на този тест за откриване на полипоидни лезии на жлъчния мехур варира между 36% и 90% и достига 99% при липса на съпътстваща холелитиаза (6). Фалшивите положителни резултати се съобщават в 6% до 43% от случаите (4), главно поради това, че лигавичните гънки, жлъчните утайки или малки камъни, вградени в стената на жлъчния мехур, могат да бъдат погрешно интерпретирани като полипи (7).
Установяването на точна диференциална диагноза между псевдополипи и истински полипи е от съществено значение за терапевтичния подход на пациента и представлява основната цел на изследването на полипоидни лезии в жлъчния мехур.
епидемиология
Описано е, че полипоидните лезии на жлъчния мехур са по-разпространени в азиатските популации, отколкото в западните (9,7% срещу 2%) и че тяхното разпространение сред общата популация е 2% до 10%. За разлика от тях, камъните в жлъчката са по-често срещани находки в западните страни и тяхното разпространение сред общото население е 10% до 20% (8). Съобщава се и за по-високо разпространение при мъжете, отколкото при жените (8-10).
Холестеролните полипи съответстват на по-голямата част (над 70%) от полипоидни лезии, налични в жлъчния мехур (4,8). Размерът му често е по-малък от 8 до 10 mm (8). От друга страна, полипите, свързани с рак, представляват между 3% и 8% от полипоидните лезии на жлъчния мехур; от тях до 88% могат да достигнат диаметри по-големи от един см (5). Резултатите от неотдавнашно проучване показват, че полипите с диаметър по-голям от един cm имат 24,2 пъти по-голям риск от злокачествена трансформация от тези с по-малък размер (11).
Малки полипи на жлъчния мехур
Малките полипи на жлъчния мехур се определят като лезии с размер под 10 mm; обикновено те съответстват на полипи на холестерола. Полипите на холестерола представляват натрупване на естери на холестерол и триглицериди в пенестите клетки на ламина проприа на субмукозата на жлъчния мехур; Такова натрупване може да доведе до изпъкване на лигавицата към лумена, което води до придобиване на стената на жлъчния мехур полипоиден вид, характеризиращ тези лезии (8). Холестеролът и триглицеридите могат да се натрупват локално, като включват една или повече области на субмукозата, (12) или дифузно, известни като холестеролоза на жлъчния мехур или ягодов жлъчен мехур (8).
Патогенезата на холестеролните полипи все още се обсъжда. Фактори като промяната на абсорбцията на свободен холестерол от жлъчната лигавица и повишаването на нивата или активността на ацетилкоензим А холестерол ацилтрасфераза (ACAT), с нормална активност на холестеролови естери хидролаза, и двата ензима, участващи в естерификацията на холестерола са предложени като определящи фактори за развитието на тези полипи (8). Предишно проучване обаче установи, че нивата на ACAT са сходни при пациенти със и без холестеролоза (12).
Различни генетични фактори са замесени в появата на полипоидни лезии или холелитиаза. Предложена е връзката между полиморфизмите на аполипопротеин Е, който има централна роля в регулацията на метаболизма на холестерола и катаболизма на липопротеините, и повишаване на холестерола в жлъчката на тези пациенти. Традиционно се смята, че носенето на генотип Е4/Е4 е определящ фактор в патогенезата на заболяването. Последните открития обаче показват, че повечето пациенти с холелитиаза или малки полипи на жлъчния мехур носят генотипа E3/E3 и че само малка част от тях имат един или два алела E4. Следователно, понастоящем се счита, че аполипопротеин Е4 не е фактор, който значително увеличава податливостта към камъни или полипи в жлъчния мехур (8,13).