ПЕРИФЕРНО РОДИТЕЛСКО ХРАНЕНЕ, ХИРУРГИЧЕН СТАРТИК, МЕДИЦИНСКИ СЧАСИ, ЗДРАВЕ
Използването на периферни линии за прилагане на парентерално хранене не е новост и се постига по-голям напредък в тази област, особено при разработването на катетри, които позволяват прилагането на високоосмоларни хранителни вещества с по-малко проблеми на вторичния флебит.
Основната индикация е при хоспитализирани пациенти, с нарушен хранителен режим и при които се очаква хранителната намеса да продължи по-малко от 10 дни.
Този тип хранене се прилага чрез катетри, които се въвеждат през периферните вени, намалявайки усложненията, които възникват при използване на централни венозни линии, опростявайки медицинските грижи, намалявайки общите разходи за процедурата и предотвратявайки закъсненията в започването на процедурата.
Периферното парентерално хранене обаче не може да покрие всички изисквания, прилагани при централното парентерално хранене, тъй като максималният осмоларитет, поносим от периферните вени, е около 700 mOsm. Това очевидно ограничава количеството хранителни вещества, които могат да бъдат доставени на пациента.
Максималната концентрация на декстроза не може да надвишава 15% и следователно не е възможно да се доставят достатъчно протеинови калории за оптимално използване на азота. В клинични проучвания обаче е доказано, че приносът от 400-500 килокалории декстроза за 24 часа помага за намаляване на отрицателния азотен баланс при пациенти, получаващи периферно хранене. Приносът на аминокиселините също е ограничен до концентрации между 3 и 3,5%, които също помагат за намаляване на отрицателния азотен баланс. Прилагането на липиди трябва да покрива около 30% от протеиновите калории, а електролитите се осигуряват в количество, приблизително 50% от това, изчислено за централно парентерално хранене.
Периферното парентерално хранене намира най-голяма полза, когато се комбинира с ентерално хранене, прилагано през устата или чрез сонда (41-43).
Съдов достъп
Парентералното хранене обикновено се прилага чрез катетри, поставени в централните вени, поради факта, че периферните вени не поддържат осмоларности по-високи от 700 mOsm, без да има тромбофлебит.
Когато се оценява най-добрият начин за венозен достъп за прилагане на парентерално хранене на пациент, трябва да се вземат предвид две основни съображения: общото състояние на пациента и очакваната продължителност на хранителната терапия.
Поставянето на венозните катетри не е без усложнения. Поради тази причина хората, които отговарят за поставянето им, трябва да следват строга техника, да имат достатъчно опит и да познават управлението на усложненията, в случай че се появят.
Основните венозни пътища за достъп са субклавиалната вена, вътрешната югуларна вена, феморалната вена и вените на ръцете (главна и базилична), чрез които чрез пункция и техника на Селдингер катетърът се придвижва до оставянето му в централна вена . Положението на катетъра трябва да бъде проверено с помощта на рентгенова снимка, преди започване на хранене, във всички случаи.
Подклавиалната вена е най-използвана, тъй като това е най-познатият път за хирурга, освен това този с най-малка възможност за инфекция в сравнение с останалите и най-удобният за пациента. Може да има усложнения като пневмоторакс, хемоторакс, артериална пункция, хилоторакс и др., Които могат да се появят в 3-12% от случаите.
Вътрешната югуларна вена е свързана с по-малко усложнения по време на вмъкването, но има по-висок риск от инфекция и е по-неудобна за пациента.
Когато има известна патологична причина при пациент, подложен на венозен достъп, например, тромбоза на горната куха вена, лъчева терапия, анормална анатомия или предишна операция и не е възможно да се насочи централна вена през субклавиалната или вътрешната югуларна вена, директно може да се извърши пункция или венодисекция през вените на ръката или да се използват бедрените вени, които имат по-висок риск от инфекция поради местоположението си. Когато се вземе тази последна опция, катетърът трябва да се тунелира и да се изведе през кожата на място, отдалечено на поне 10 см от мястото на пробиване.
Централните венозни катетри могат да бъдат класифицирани в две групи: такива, предназначени за перкутанна инсерция и такива, предназначени за постоянно подкожно поставяне, които могат да бъдат тунелирани или да имат подкожен имплантируем резервоар. Измервателните уреди на всички тези катетри варират между 2,7 и 12,5 Fr. Най-дебелият може да има два или три начина, по които могат да се прилагат различни лекарства. Парентералното хранене трябва да се влива изключително по един от тези пътища и да се използват еднолуменни катетри, когато е възможно, въпреки че критичните условия, при които тези пациенти остават, налагат използването на дву- или трипосочни катетри, което от своя страна увеличава риска от инфекция.
Друго важно съображение е да се определи дали венозният достъп се изисква за кратко или дълго време (по-голямо от 30 дни). Първият се поставя през описаните вени, върху леглото на пациента и под местна упойка. Вторият обикновено изисква поставяне в хирургична стая и може да се извърши чрез тунелиране на катетъра или чрез поставяне на инфузионен резервоар, имплантиран в подкожната тъкан.
Предимствата на тунелирането на катетър се крият в това, че процентът на инфекциите е намален в сравнение с перкутанните, те имат по-малък риск от случайно отстраняване и пациентът може сам да се грижи за тях. Недостатъците са по-голямата вероятност от венозна тромбоза, невъзможността за рутинно култивиране на върха, по-трудното му отстраняване, необходимостта от рутинни инфузии на хепарин и по-голямото ограничаване на физическата активност на пациента.
Предимствата на венозния катетър с инфузионен клапан, имплантиран в подкожната тъкан, се крият в долното представяне на инфекции, тъй като те не се нуждаят от ежедневна грижа за мястото на въвеждане, те се нуждаят от ежемесечна хепаринизирана инфузия, не се изискват превръзки или превръзки, те едва ограничават активността на пациента, водят до по-ниски разходи за поддръжка и са много удобни в ежедневието на тези пациенти. Техните недостатъци са, че подкожният джоб може да бъде изместен, те се нуждаят от нережеща игла за пункция, те са трудно достъпни за контрол на инфекцията и имат по-висока цена за поставяне.
Катетрите, поставени в централните вени през периферните вени, имат най-ниски разходи за вмъкване, по-малка вероятност от усложнения при тяхното поставяне, лесно се отстраняват, но изискват по-голяма локална грижа от предишните.
Перкутанните катетри са направени от полиуретан, твърд материал, който улеснява транскутанното въвеждане; той е слабо тромбогенен, въпреки че омекотява с телесната температура. Те могат да бъдат направени и от силикон, по-мек материал с по-ниско ниво на тромбогенност. Приблизителната му продължителност е 4 седмици.
Катетрите, използвани за продължителна терапия, са предимно от силикон, въпреки че могат да бъдат направени и от полиуретан. Те са известни с имената на Broviac, Hickman или Groshong. Тези катетри се въвеждат по обичайния начин и се тунелират в подкожната тъкан на 6-10 см от мястото на пункцията, създавайки физическа бариера срещу инфекция.
Друга форма на катетри за дългосрочна терапия са тези с резервоарна камера, която се имплантира в подкожната клетъчна тъкан. Те обикновено са направени от силикон или полиуретан, прикрепени към резервоар от титан, неръждаема стомана или пластмаса, покрити със силиконова мембрана. Те са поставени в хирургия и изискват флуороскопско наблюдение, за да се провери тяхното положение (4, 42, 44, 45).