Парентерално хранене в непосредствения следоперативен период на храносмилателна хирургия с анастомоза

Включен в банката с въпроси на 14.11.2016г . Категории: Хирургия, Храносмилателни. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Парентерално хранене в непосредствения следоперативен период на храносмилателна хирургия с анастомоза? Първоначалният въпрос на потребителя беше "Необходимо ли е парентерално хранене в непосредствения следоперативен период на храносмилателна хирургия, където се извършва анастомоза?"

Въз основа на информацията, получена от две насоки за клинична практика (CPG) (1,2), две обобщения на доказателства (3,4) и консенсус на професионалисти (5), през следоперативния период на пациента, подложен на стомашно-чревна хирургия (включително пациенти с операция за резекция и анастомоза), първият вариант, който да се приеме по отношение на хранителната подкрепа, би бил ентерално хранене (EN) (орално или тръбно) рано (през първите 24 часа след операцията), в сравнение с парентералното хранене (PN), стига тъй като пациентът има адекватен изходен хранителен статус и в следоперативния период не се развиват усложнения, които противопоказват ЕН.

При търсене в бази данни от проучвания не са идентифицирани скорошни рандомизирани клинични изпитвания, които отговарят на препоръките на оценяваните документи.

Относно каква е ползата от осигуряването на ЕН в началото на следоперативния период в сравнение с приложението на ПН или стандартна терапия (ЕТ, посочено в ръководството като осигуряване на интравенозни течности [IV], без ЕН или ПН, и преминаването към орално приложение диета, когато се толерира), авторите на ръководството предлагат EN да се осигури, когато е възможно след операцията в рамките на 24 часа след операцията, тъй като при това отношение се наблюдават по-добри резултати, отколкото при използване на PN или TEA. [Качество на доказателствата: Много ниско] *

Когато е възможно, NE винаги е първият избор пред NP или TE. EN не би било възможно постоперативно, ако има данни за непрекъсната обструкция на стомашно-чревния тракт, прекъсване на работата на червата, повишен риск от чревна исхемия или продължаващ перитонит.

Ентералното хранене също се препоръчва за много пациенти в трудни следоперативни ситуации като продължителен илеус, скорошна чревна анастомоза, отворен корем или при нужда от вазопресори за хемодинамична подкрепа. Всеки случай трябва да бъде индивидуализиран въз основа на възприеманата безопасност и клинична преценка. [Качество на доказателствата: ниско до много ниско] *

Към този момент се посочва, че има доказателства, че ранният ЕН прави анастомозите по-силни с повишено отлагане на колаген и фибрин и инфилтрация на фибробласти. Ръководството се основава на резултатите от a мета-анализ от 2011 г. (6), които оценяват ефекта от ранното хранене (перорално хранене или ЕН чрез назогастрална или йеюнална сонда, през първите 24 следоперативни часа) спрямо традиционното управление („нищо през устата“) по време на следоперативния период на пациенти, подложени на стомашно-чревна хирургия с резекция. В метаанализа бяха включени 15 рандомизирани клинични проучвания (всички с ограничено методологично качество: диапазон на оценка по скалата на Jadad 1-3; медиана от 2), с общо 1240 пациенти.

Когато се анализират резултатите, се наблюдава статистически значимо намаление (45%) на относителната вероятност от общи следоперативни усложнения при пациенти, получили ранно следоперативно хранене (съотношение на шансовете [OR] 0,55; доверителен интервал [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). Ранното хранене не е свързано със значителни ефекти върху анастомотичната дехисценция (OR 0.75; CI 0.39-1.4; P = 0.39). Не са открити разлики и в смъртността (OR 0.71; CI, 0.32-1.56, P = 0.39) (претеглена средна разлика [WMD] = -0.42; CI, -1.12 a 0.28, P = 0.23), в дните до първото движение на червата (WMD -0,28; CI, -1,20 до 0,64, p = 0,55) или при намаляване на продължителността на престоя (WMD -1,28, CI, -2,94 до 0,38, P = 0,13); обаче посоката на клиничните резултати благоприятства ранното хранене.

Изследването заключава, че ранното следоперативно хранене е свързано със значително намаляване на общите усложнения в сравнение с традиционните следоперативни практики на хранене и не влияе отрицателно върху резултати като смъртност, анастомотична дехисценция, възобновяване на функцията на червата или продължителност на болничния престой.

Ръководството също така предлага кога PN трябва да се използва в следоперативния период на пациент и, въз основа на консенсуса на експертите, се препоръчва при пациент, претърпял тежка операция на горната част на стомашно-чревния тракт, при която EN не е възможно, да се започне EN PN. (само ако се очаква лечението да е необходимо след 7 дни следоперативно). Освен ако пациентът не е в рискова хранителна ситуация, PN не трябва да се започва в непосредствения следоперативен период, а трябва да се отложи 5-7 дни.

Постоянна полза от PN над ET (когато EN не е осъществимо) е наблюдавана при пациенти, подложени на тежка хирургична интервенция на горната част на стомашно-чревния тракт (езофагектомия, гастректомия, панкреатектомия или други процедури за повторна коремна операция), особено ако има доказателства за съществуващо недохранване с протеини и енергийна или високорискова хранителна ситуация и PN се предоставя при специфични условия (в ситуации, при които се очаква нуждата ≥7 дни и след изчакване, ако хранителното състояние на пациента позволява, 5-7 дни)

Вече в GPC от 2009 г. на Европейското общество за парентерално хранене (2) относно индикациите за PN в следоперативния период показва, че:

PN е полезен при следните обстоятелства: при пациенти с недохранване, при които EN не е осъществимо или не се понася (степен на препоръка А) *; при пациенти със следоперативни усложнения, засягащи стомашно-чревната функция и които не могат да получават и/или абсорбират адекватни количества орално/ентерално хранене в продължение на поне 7 дни (степен на препоръка А).
При пациенти, които се нуждаят от постоперативно изкуствено хранене, ентералното хранене или комбинация от допълнително ентерално и парентерално хранене е първата възможност (степен на препоръка А) *.
Трябва да се обмислят комбинации от EN и PN при пациенти, при които има индикация за хранителна подкрепа и при които 60% от енергийните нужди не могат да бъдат задоволени по ентерален път (например при ентерокутанни фистули с голям поток) (степен на препоръка С ) * или при пациенти, при които частична обструкция вследствие на доброкачествени или злокачествени стомашно-чревни лезии не позволява EN (степен на препоръка С) *.
При пациенти с продължителна стомашно-чревна недостатъчност PN е жизненоважен (степен на препоръка С) *.