Остър постцезарово оток на белия дроб
Маркос Ернандес Васкес, Хесус Лопес Перес, Бруно Алфонсо Коломер, Ракел Лопес Лопес
Университетска болница Virgen de la Arrixaca, Мурсия
Въведение
Представяме клиничен случай на хипоксемия, вторична при остър белодробен оток (PAD) в непосредствения следоперативен период на цезарово сечение под обща анестезия. В този документ ние разглеждаме процеса на диференциална диагноза, приложен към нашия пациент.
Дело
38-годишна пациентка, бременна на 34 седмици, приета в гинекология за PROM. Той получи лечение с ампицилин/гентамицин и фетално съзряване на белите дробове. На 4 дни индуцирането на раждането е показано с PROPESS и впоследствие с окситоцин. След 12 часа в дилатационната стая е показано спешно цезарово сечение поради непрогресиране на раждането.
Предистория: Анамнеза, усложнена от езикова бариера. Предишни операции: апендектомия. Прием в неврологичната служба през 2009 г., поради: кортико-субкортикална атрофия; CT и MRI изображения: умерена атрофия предимно на кортикални и подкоркови и множествени лезии с хроничен външен вид в овални центрове и фронтална субкортикална бяла материя, които могат да доведат до хронични хипоксично-исхемични промени, вероятно свързани с перинаталната аноксия. Първа контрола на бременността: седмица 28. G2P0C0A1. GS и Rh: A +. Менарка: 14 години.
Аналитично преди 3 дни: PCR: 0,1 HB: 8,0 VCM: 78 HCM: 24 Plaq: 294000 WBC: 12110 N: 80%
Предвид отдалечената възможност констатациите в образните тестове да се дължат на демиелинизиращо заболяване на централната нервна система, беше решено да се практикува техника на обща анестезия.
Основен мониторинг. Пред-оксигенация. Индукция с пропофол, сукцинилхолин и цизатракурий. Бърза последователна интубация с маневра Sellick, без инциденти. Поддържане със севоран + N2O (70%). След фетална екстракция той също получи: окситоцин, метамизол, амоксицилин/клавуланат, ондансетрон, ранитидин, дексаметазон. Интраоперативно водоснабдяване: Ringer 1500 ml. Обръщане на невро-мускулна блокада с Neostigmine. Не са открити поразителни открития при интраоперативно наблюдение. Наблюдава се леко забавяне при пробуждането и възстановяването на собствения вдихателен ритъм, като накрая се постига екстубация без инциденти. Излезте от операционната, получавайки допълнителен кислород с 50% Ventimask.
Два часа по-късно, в стаята за възстановяване, пациентът еволюира безсимптомно, получава аналгетична перфузия с кеторолак и окситоцин. Той получава кислород през носните очила с 3 L/min. Откриват се повишени стойности на кръвното налягане (систолно 160-170, диастолично 90-99) и прогресивно намаляване на SatO2 до 88%. Наблюдава се добро общо състояние, без засилено дишане. Газове в артериалната кръв: pH 7,39 HCO3: 21,6 PaO2: 51 PCO2: 36. Експираторна дрезгавост се чува и в двете белодробни основи, които впоследствие прогресират до пращене на хрипове в двата базални квадранта. Патологичните сърдечни тонове не се аускултират, синусов ритъм на монитора при 80-90 удара в минута. Лоша диуреза Започна лечение с 50% кислород, IV фуроземид, пулверизиране със салбутамол и ипратропиев бромид. Централната линия на Трилумен е канализирана във VYID и лявата радиална артерия. Преносима рентгенова снимка на гръдния кош: алвеоларно-интерстициални инфилтрати в долните две трети от двата бели дроба, перихиларна армировка. Лека кардиомегалия. EKG: синусов ритъм при 90 bpm, QRS ос и нормална реполяризация.
Той е преместен в реанимационното отделение (REA) на общата болница за наблюдение и следоперативно лечение. PVC: 6-9 mmHg. Оценена от дежурна кардиология, която извършва спешна ехокардиография: нормална контрактилитет, без очевидни структурни промени.
Анализ при допускане до REA: ProBNP: 672, креатинин: 0,57, CRP: 0,7, Na: 140, K: 3,1, Cl: 104.
Пациентът продължи лечението с допълнителен кислород и принудителна диуреза, като се получи благоприятна еволюция, подобряване на диуретичния ритъм, параметрите на артериалната оксигенация, белодробната аускултация и конгестията на рентгенографията на гръдния кош. Той беше изведен в завода за по-малко от 12 часа. Цифрите на кръвното налягане се връщат към нормалните стойности, без специфично лечение. Той не получи кръвопреливане на кръвни продукти. Той остава афебрилен по време на приема си.
Анализ при изхвърляне на REA: HB: 8, Plaq: 246 000, WBC: 12 500, AP: 94%, proBNP: 798, CRP: 1.6, PCT: 0.17, карбамид: 23, Creat: 0.63.
Аналитично при изпускане от централата (4 дни по-късно): HB: 11,5, Plaq: 521 000, WBC: 12 030, N: 71%, VCM: 78, HCM: 25
Фигура 1. - Рентгенова снимка на гръдния кош в началото на снимката.
Фигура 2. - Рентгенова снимка на гръдния кош 3 часа по-късно.
Фигура 3. - Рентгенова снимка на гръдния кош 12 часа по-късно.
Дискусия
Най-честите причини за хипоксемия в непосредствения следоперативен период са ателектази и алвеоларна хиповентилация. Макар и по-рядко, белодробен оток може да възникне, наред с други причини, поради запушване на дихателните пътища, сепсис или трансфузия на кръвни продукти (TRALI) ([i]) .