Остър панкреатит - Болести на панкреаса - Болести - Вътрешни болести на база
Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; Комитет по клинични насоки на Института на Американската гастроентерологична асоциация. Насоки на Института на Американската гастроентерологична асоциация за първоначално лечение на остър панкреатит. Гастроентерология. 2018 март; 154 (4): 1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. Epub 2018 февруари 3. Преглед. PubMed PMID: 29409760.
Банки PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Работна група за класификация на острия панкреатит. Класификация на острия панкреатит-2012: преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. Червата. 2013 януари; 62 (1): 102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. Epub 2012 октомври 25. PubMed PMID: 23100216.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Остър възпалителен процес поради ранното активиране на панкреатичните проензими (главно трипсин), които могат да компрометират както локално, така и системно, с променлива тежест.
Причини: предимно камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища и консумация на алкохол (колективно отговорен за
80% от случаите), идиопатични (
10%), ятрогенни (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или ERCP, коремна хирургия), хипертриглицеридемия (главно хиперхиломикронемия)> 1000 mg/dl (11,3 mmol/l), хиперпаратиреоидизъм, лекарства (глюкокортикоиди, тиазиди, азатиоприн), вродени дефекти), коремна травма, след операция; много рядко вирусни инфекции (Коксаки, паротит, CMV, HIV), паразити (аскаридоза), генетични фактори (напр. мутации в гена, кодиращ трипсиновия инхибитор SPINK1, муковисцидоза), панкреатит с автоимунен произход или свързан с автоимунни заболявания системно Синдром на Sjögren). Има 2 вида остър панкреатит
1) едематозно-интерстициален панкреатит: при 80-90% от пациентите; няма некроза на панкреасния паренхим или перипанкреатичните тъкани
2) некротизиращ панкреатит .
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
40% от случаите; предимно вляво).
2. Острата фаза обикновено продължава 1 седмица и може да продължи до 2 седмици. Късната фаза на остър панкреатит се счита за период между няколко седмици до няколко месеца от началото, с подобни прояви като умерен или тежък остър панкреатит.
1. Лабораторни изследвания
1) типични аномалии: повишена активност на панкреатичните ензими (обикновено> 3 × ULN):
а) липаза в кръвта (с по-голяма чувствителност и специфичност)
б) амилаза в кръвта и урината: след 48-72 часа активността в кръвта обикновено се нормализира въпреки персистирането на заболяването. Активността на общата амилаза в урината и панкреасния изоензим в кръвта остава повишена
2) показатели за тежест и поява на усложнения: левкоцитоза с лява смяна, повишена концентрация на С-реактивен протеин (свързан с тежестта на заболяването, особено през първите 48-72 часа), концентрация на прокалцитонин (също свързана с тежестта и риск от развитие на органна недостатъчност и инфекция на некротични тъкани), повишена серумна концентрация на урея (може да показва недостатъчно заместване на течности в ранната фаза или влошаване на бъбречната функция и е фактор, независим от риска от смърт), биохимични маркери за увреждане на черния дроб (хипербилирубинемия, повишена активност на ALT, AST, ALP и GGTP, предполагаща билиарна етиология), повишена LDH активност, хипоалбуминемия, полиглобулия (поради дехидратация поради повръщане или трето пространство поради ексудати) или анемия (поради кървене), хипоксемия, хипергликемия, хипертриглицеридемия, хипокалциемия.
3. Ехоендоскопия: допринася за идентифициране на етиологичния фактор при хора с анамнеза за остър панкреатит или с идиопатични рецидивиращи форми, както и в късната фаза за откриване на колекции.
Съответствие с 2 от 3 критерия:
1) типична клинична картина (болка в епигастриума с внезапна поява, често излъчваща назад)
2) серумна активност на панкреатичните ензими> 3 × ULN
3) резултати от образни тестове (абдоминален ултразвук, динамично КТ или ЯМР), типични за остър панкреатит.
Оценка на тежестта и прогнозата
1. Клинична класификация на Атланта (2012)
1) лек остър панкреатит: отсъствие на органна недостатъчност и локални усложнения (с изключение на някои перипанкреатични колекции) и системни
2) умерен остър панкреатит: преходна органна недостатъчност (48 часа) и обикновено поради появата на ≥1 локални усложнения.
Определения на органична недостатъчност (модифицирана скала на Маршал) → таблица 1-2. Когато органната недостатъчност се появи през първите 24 часа след хоспитализацията, не е възможно да се прецени дали тя ще бъде преходна или постоянна. Първоначално класифицирайте и лекувайте пациента като тежък остър панкреатит. Повторете оценката на тежестта 24 часа, 48 часа и 7 дни след приема.
2. Клинични маркери за риск от развитие на тежък остър панкреатит по време на приема
2) затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2)
3) промени в съзнанието
4) съпътстващи заболявания
6) лабораторни промени:
а) BUN> 20 mg/dl (концентрация на урея 7,14 mmol/l или 42,86 mg/dl) или повишени нива
б) Hto> 44% или неговото увеличение
в) повишени серумни нива на креатинин
7) аномалии, открити при тестове за изображения:
а) плеврален излив
б) белодробни инфилтрати
в) множество или обширни колекции.
Други: CTSI индекс → таблица 1-1, скала APACHE II. Степента на повишената активност на панкреатичните ензими в кръвта и урината няма прогностична стойност.
Перфорация на храносмилателния тракт (язва на стомаха или дванадесетопръстника, перфорация на червата), остър апендицит, остра чревна исхемия, дисекционна аортна аневризма, извънматочна бременност, остър миокарден инфаркт (особено на долната част на лицето).
В острата фаза тя включва основно адекватна интравенозна хидратация, управление на болката и хранителна подкрепа (избягване на ентералния път при пациенти с илеус). Други интервенции зависят от тежестта на заболяването и появата на усложнения.
1. Първоначална процедура
1) През първите 12-24 часа при всички пациенти, без съпътстващи сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, хидратирайте интензивно iv. → инфузия на електролитен разтвор (напр. Разтвор на Рингер; предпочитат се балансирани разтвори → глава 25.22) началната скорост на инфузия е 250-350 ml/h, като се контролира реакцията по клинични и биохимични параметри на хемодинамичното състояние, като се има за цел диуреза> 0,5-1 ml/kg/h, средно артериално налягане (MAP) 65-85 mm Hg, пулс BUN) Hto 35-44%. Следете нуждите от течности през първите 6 часа след приема и през следващите 24-48 часа. При пациенти с тежка хиповолемия (хипотония, тахикардия) може да се наложи по-ускорена хидратация (болус).