Ограничителни техники в еволюцията на бариатричната хирургия и съвременни тенденции - Medwave
Въведение и цели
Бариатричната хирургия се оказа по-ефективна от медицинското лечение при контролиране на наднорменото тегло и свързаните с него заболявания 1. По същия начин през последните години са описани множество техники, които са усъвършенствани благодарение на технологичния напредък и разбирането на патофизиологичните механизми, свързани с отслабването.
По този начин можем да разграничим различните техники според съответния механизъм. Съществуват чисто рестриктивни техники, при които основната цел е да се ограничи приема на храна; малабсорбционни техники, при които загубата на тегло се постига основно чрез намаляване на абсорбцията на хранителни вещества на чревно ниво и, накрая, смесени техники, които включват комбинация от тези ефекти за постигане на крайната цел.
Тази статия има за цел да направи преглед на рестриктивните техники в бариатричната хирургия.
Материали и методи
За този преглед беше извършено търсене в базите данни PubMed и Cochrane. Използва се терминът MeSH бариатрична хирургия, в допълнение към термините Ограничителна хирургия, Гастропластика, Регулируема стомашна лента, Ръкав гастректомия и Стомашно плакиране. Избрани са статии, съответстващи на метаанализи, систематични прегледи, рандомизирани клинични проучвания и при необходимост са включени кохортни изследвания и серии от случаи.
Ограничителни техники
Гастропластика
Те съответстват на хирургични процедури, които променят анатомията на стомаха, за да намалят приема на калории или да предизвикат ранно засищане. Първите доклади датират от 1973 г. 2 и се състоят от хоризонтално разделение на горната част на стомаха - хоризонталната гастропластика -, създавайки малък стомашен джоб, свързан с останалата част на стомаха чрез малък канал в по-голямата кривина (Фигура 1). Поради неуспеха на тази процедура, както поради отслабване на шева, така и поради разширяване на канала, бяха въведени поредица от модификации, направени от различни автори, като усилване на механичния шев, използване на протезни материали, мрежа, силиконови пръстени или използване непоглъщаем шев 3,4,5,6. Въпреки тези модификации обаче, лошите резултати продължават с недостатъчна загуба на тегло или наддаване.
 |
| Фигура 1. Вертикална пръстеновидна гастропластика |
В търсенето на ефективна процедура, безопасна и без нежелани странични ефекти, която е обратима и се основава на стомашни ограничения, която не променя храносмилането или абсорбцията, Mason през 1980 г. 7 разработва калибрираната вертикална гастропластика. Това се състоеше от създаване на вертикален стомашен джоб, близо до по-малката кривина, отделен от стомашния фундус чрез механичен шев.
Този резервоар е калибриран с 32F запалителна свещ, с полипропиленова мрежеста армировка във формата на пръстен, поставен в изхода, което позволява да се поддържа желаният калибър. Тази техника се оказа по-малко технически взискателна от стомашния байпас и избягва усложнения като дъмпинг, язви и анемия.
Краткосрочните резултати бяха добри, като спадът на наднорменото тегло бе над 60% през първата година. Въпреки това, процентът на намаляване на наднорменото тегло намалява през 5 и 10-годишното проследяване 8 главно поради дехисценцията на шевовата линия при 48% от пациентите 9 .
Развитието на технологията позволи тази процедура да се извърши лапароскопски. Въпреки това, поради лоши дългосрочни резултати, тази техника постепенно беше изоставена и заменена от стомашен байпас, както го познаваме днес.
Регулируема стомашна лента
Впоследствие продължи проучването на ограничителна процедура, за да се постигне загуба на тегло, без да се налага разделяне на стомаха. Въпреки предишните съобщения с нерегулируеми ленти, Szinicz през 1980 г. 10 имплантира регулируема стомашна лента за първи път в животински модели. През 1986 г. Kuzmak 11 имплантира първата отворена регулируема стомашна лента при хората, постигайки адекватна загуба на тегло и нисък процент на усложнения. След някои модификации и с появата на лапароскопска хирургия, стомашната лента е имплантирана за първи път лапароскопски от Belachew през 1993 г. 12, като по този начин този метод е консолидиран като техника в бариатричната хирургия, известна като Lap-Band.
Техниката се състои от силиконова лента, снабдена с регулируем балон, който се имплантира лапароскопски в гастроезофагеалната връзка. Това се съобщава навън с помощта на подкожен резервоар, който позволява устройството да се регулира и регулира при поискване чрез инжектиране на физиологичен разтвор. Това прави възможно регулирането на размера на стомаха и по този начин се постига различна степен на ограничение. (Фигура 2)
| Фигура 2. Регулируема стомашна лента. Източник: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg |
След международното му одобрение той се превърна в най-често срещаната хирургия в европейските страни и след одобрението му от Администрацията по храните и лекарствата през 2001 г. употребата му започна в САЩ 13 .
Първоначално са посочени пациенти с индекс на телесна маса над 40 без съпътстващи заболявания или индекс на телесна маса по-голям от 35, свързани със съпътстващи заболявания като захарен диабет тип 2, артериална хипертония, обструктивна сънна апнея и дегенеративни артропатии. Едва през 2010 г. неговото използване е одобрено при пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса между 30-35 kg/mt2 със съпътстващи съпътстващи заболявания 14 .
Що се отнася до резултатите, загубата на тегло е по-малка и по-бавна в сравнение със стомашния байпас, но може да намали около 60% от наднорменото тегло за две до три 15. Тази загуба на тегло е постепенна и зависи от адекватна настройка и често наблюдение 16. Неотдавнашен систематичен преглед предупреждава за неуспех в отслабването като проблем, който трябва да се разгледа, тъй като при тази техника е съобщено между 31 и 54% от загубата на излишно тегло през първата година 17. В проспективно проучване Angrisani сравнява регулируема загуба на тегло на стомашната лента със стомашен байпас при петгодишно проследяване, демонстрирайки неуспех при отслабване, определен като индекс на телесна маса по-голям от 35, при 34,6% в сравнение с 4,2%, съответно 18. Високият процент на неуспех на лечението определя до 58% от преминаването към друга процедура на седем години проследяване 19 .
Въпреки че тази техника е представена като безопасна алтернатива с ниска заболеваемост и почти нулева смъртност, O'Brien и Dixon 15 съобщават за периодично усложнение от 1,5%. Описаните усложнения, от перфорация на лентата до отказ за отслабване, се увеличават, тъй като регулируемата стомашна лента остава с течение на времето. Предполага се, че процентът на усложненията се увеличава между 3 и 4% за всяка година, която остава in situ, достигайки процент от 40% за 10 години 20 .
Сред интраоперационните усложнения можем да посочим стомашна перфорация и увреждане на далака, които зависят от техниката на вмъкване. Освен това може да възникне препятствие на изходящия тракт на хранопровода, което се проверява в рамките на 24 часа след инсталирането на лентата; усложнения на съединителя като изключване или перфорация и на подкожния резервоар; инфекция; филтриране; кожна фистула и постоянна болка 21 .