Новини за най-новите европейски насоки за АФ относно антикоагулацията

  • Заглавна страница
  • Клинична кардиология
  • Публикации
  • Списания
  • Март 2017 г.
  • Новини за най-новите европейски насоки за АФ относно антикоагулацията. Какво трябва да знае клиничният кардиолог?

Новини по клинична кардиология - март 2017 г. Написано от д-р Гонсало Барон Ескивиас

насоки

Четири години след последната актуализация на европейските насоки за AF, ESC публикува нова версия с изявен клиничен характер и която подчертава различни аспекти, които си струва да бъдат подчертани.

Диагноза

Досега се говореше за „клапна ФП“ срещу термина „неклапна ФП“, особено по отношение на възможното използване на определено антикоагулантно лечение. Тези насоки препоръчват да се изостави терминът „неклапална ФП“ и да се позовава на специфичната основна лезия. Въпреки че до 30% от пациентите с ПМ имат някакъв вид клапно заболяване, само механичните клапни протези или ревматичната митрална стеноза създават диференциран риск от инсулт.

Терминът пароксизмален ФП е определен като самоограничаващ се, в повечето случаи за по-малко от 48 часа. Понякога някои епизоди на пароксизмален ФП могат да продължат до 7 дни и, противно на предишните насоки, се препоръчва да се запази терминът пароксизмален за всички онези епизоди, които се обръщат през първите 7 дни.

За диагностициране на ПМ при пациенти, за които се подозира, че имат такъв, се препоръчва т. Нар. Опортюнистичен скрининг чрез вземане на пулс или извършване на електрокардиограма за всички пациенти на възраст над 65 години или с други рискови фактори. В случаите на анамнеза за преходна исхемична атака (TIA) или исхемична цереброваскуларна катастрофа (CVA), в допълнение към този скрининг се препоръчва непрекъснато електрокардиографско наблюдение в продължение на най-малко 72 часа. При тези пациенти с инсулт трябва да се обмисли допълнително непрекъснато ЕКГ мониториране с използване на неинвазивни ЕКГ монитори или циклични рекордери за документиране на безшумен AF. Специално внимание заслужава позоваването на пациенти с криптогенен инсулт.

При пациенти, които са носители на устройства като пейсмейкъри или имплантируеми дефибрилатори, се препоръчва да ги проверявате редовно за епизоди на AF или също така за предсърдни епизоди с висока честота (AHRE). Тези епизоди са свързани с повишен риск от емболични събития. Преди започване на антиемболично лечение за тези пациенти с AHRE, ЕКГ също трябва да се наблюдава, за да се документира AF.

Антикоагулантно лечение

В начина на живот се подчертава, че при тези пациенти с ПМ, които са със затлъстяване, загубата на тегло трябва да се препоръчва заедно с лечението на други рискови фактори за намаляване на тежестта и симптомите на ПМ. При пациенти, страдащи от обструктивна сънна апнея, се препоръчва да се оптимизира тяхното лечение, за да се намали повторността на ПМ и да се подобрят ефектите от неговото лечение.

Препоръчва се разработването на специфични програми за цялостни грижи с мултидисциплинарен характер, със структурирана организация на грижите за всички пациенти с ПМ. Доказано е, че това подобрява спазването на препоръките за насоки и намалява хоспитализациите и смъртността.

Използването на скалата CHA2DS2-VASc за прогнозиране на емболичен риск и решаване на терапията, която ще се използва, е консолидирано в тези насоки, в които използването на скалата CHADS2 вече не се препоръчва. Истинска новост на насоките е да се препоръча да не се използват антитромбоцитни средства при пациенти от двата пола с ПМ, които нямат други рискови фактори за инсулт, включително жени без друг рисков фактор. В тези насоки женският пол вече не се счита за независим рисков фактор, когато се посочва антикоагулация. Тоест, при пациенти с CHA2DS2-VASc = 0, при които антикоагулантното лечение не се препоръчва поради нисък риск, не трябва да се препоръчва антитромбоцитна терапия и за предотвратяване на инсулт. При пациенти от мъжки пол с CHA2DS2-VASc = 1 и при жени с AF и CHA2DS2-VASc = 2 трябва да се обмисли антикоагулантна терапия за профилактика на тромбоемболия, като се вземат предвид индивидуалните характеристики и предпочитания на пациента (Фигура 1).

Фигура 1. Алгоритъм на терапевтично решение при превенция на емболии и избор на терапия

Рискът от кървене претърпява промяна в тези насоки, тъй като не се препоръчва скала, както беше направено по-рано със скалата HAS-BLED. Включени са и други рискови скали като ATRIA, ORBIT или ABC. Освен това се препоръчва определянето на биомаркери, като силно чувствителен тропонин или натриуретичен пептид, за да се подобри оценката на риска от инсулт и кървене.