Молекулярна диагностика и клиничен подход на първичен хипералдостеронизъм - Medwave
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XIV научна среща на Междуамериканското общество за хипертония, 25-29 март 2001 г., Сантяго.
Научен редактор: д-р Глория Валдес.
Въведение
Разглеждайки молекулярната диагноза и клиничните съображения при първичния алдостеронизъм, реших да не гледам към миналото, а към бъдещето. Ще бъдат представени някои възможни кандидат-гени и ще бъде направен опит да се спасят някои аспекти, които са пренебрегнати в продължение на 30 и 40 години, въпреки факта, че всички знаят за тяхното съществуване.
В настоящата презентация ще бъдат обсъдени три теми: честотата и настоящият диагностичен подход, диференциацията между различните видове и експерименталният подход за патофизиологичното изследване на най-често срещаната форма, която е двустранна хиперплазия на зона гломерулоза.
Скрининг (скрининг)
Първоначално Кон е изчислил, че 20% от пациентите с хипертония имат първичен хипералдостеронизъм, което се обяснява, вероятно с фактор за подбор, тъй като той е един от малкото в света, който може да измери алдостерон. Тогава беше казано, че това е много рядко и че има повече изследователи, отколкото пациенти с първичен алдостеронизъм.
Изследване, проведено през 1983 г., изненадващо показва, че Кон е много вероятно прав, тъй като е установено, че 7% от пациентите имат първичен алдостеронизъм. По-късно в много региони на света и по почти еднакъв начин беше ясно демонстрирано, че това заболяване е доста често и че между 7 и 10% от пациентите с есенциална хипертония имат първичен хипералдостеронизъм, който е най-честата причина за хипертония. средно училище на този етап. Това се случи поради развитието на критериите за измерване. В миналото са били използвани или не търсени, или много нечувствителни критерии, които са открили няколко случая, като потисната активност на ренина в плазмата и повишена екскреция на метаболита на алдостерон, измерена на ниво урина при пациенти с хипертония и хипокалиемия.
След това се използва инфузия с физиологичен разтвор за проверка на супресията и накрая, разпознавайки данните, които са били на разположение в продължение на много години, публикувани от много автори, японска група просто е разделила плазмения алдостерон на ренин (съотношението на плазматичния алдостерон/ренин) и е установила, че При пациенти с първичен хипералдостеронизъм това съотношение се променя, тъй като първото се увеличава, а второто се потиска. И накрая, тест, който дава същата информация, но е по-сложен, се състои в зареждане на пациента с натрий, в допълнение към даване на флудрокортизон за задържане на натрий, който трябва да потисне алдостерона.
Препоръчваните днес скринингови критерии се основават на измерване на плазмената активност на алдостерон и ренин и ако съотношението е по-голямо от 30 и алдостеронът е донякъде повишен, това означава, че има голяма вероятност от заболяване. Ако съотношението е между 9 и 16, все още има възможност. И накрая, ако съотношението е ниско, е малко вероятно, тъй като съотношението силно зависи от нивата на ренин.
В крайна сметка, за да се потвърди диагнозата хипералдостеронизъм, се препоръчват два различни метода: един просто прилага флудрокортизон и диета, богата на натрий. Алтернативата, която много групи използват, тъй като е лесна, въпреки че при някои пациенти е неуспешна, е да се приложи голямо количество сол и след това да се измери алдостерон в урината; ако това е по-голямо от 12 микрограма за 24 часа, се потвърждава, че пациентът има първичен хипералдостеронизъм.
Класификация
Съществуват различни видове първичен хипералдостеронизъм, които обикновено отговарят на пациенти, които имат аденом от различен тип, или на пациенти, които имат двустранна хиперплазия на зона гломерулоза, които са най-честите причини. Има малки вариации и редки причини, които понастоящем няма да бъдат разгледани.
Един вид огромен интерес днес е алдостеронизмът, реагиращ на глюкокортикоиди, който вероятно е първата моногенна форма на хипертония.
Въздействието може да се види много добре в информацията, предоставена от Young от клиниката Mayo. Между 1955 и 1985 г. имаше само около 9 случая годишно. По-голямата част са аденоми и 98% от тях са хипокалиемични. Когато започват да използват съотношението алдостерон/ренин, се разпознават около 120 случая годишно и по-голямата част от тях имат хиперплазия. В други институции честотата на хиперплазия се доближава до 95%. Това зависи от това колко лека е болестта, когато една или друга форма се разпознае.
Хистология при първичен хипералдостеронизъм
В началото на 60-те години описанието на хистологично изследване на 153 надбъбречни жлези, отстранени от пациенти с първичен алдостеронизъм, се появява от Невил, при което са открити три вида морфологични промени: тумори, възли или хиперплазия. При пациенти, класифицирани като носители на тумори, най-честата форма е аденомът на надбъбречната жлеза, при който останалата част от жлезата има хиперплазия. Други са имали надбъбречен аденом и не само са имали хиперплазия на останалата част от жлезата, но и други възли, обикновено микронодули, но някои са изглеждали като макронудули. И накрая, карциномите бяха редки. От пациентите, които са имали хиперплазия, някои са имали само хиперплазия, други са имали хиперплазия с микронодули, а трети са имали хиперплазия с микро- и макровъзли; И накрая, някои имаха само микронодули (Рак 1966; 19: 1854-68).
Подход към хипералдостеронизма
За да се разбере дали пациентът, който има аденом, нодуларен или не, има незначителни хистологични вариации на повърхността си, един от начините е да се търси клоналността на хиперплазията с възлите, между аденом спрямо възлите. Тези с аденом са склонни да бъдат моноклонални; за разлика от тях, тези с хиперплазия са склонни да бъдат поликлонални в началото на клетките.
Важно е да се разграничи това, защото ако пациент с аденом има отстранена надбъбречна жлеза, тя ще бъде излекувана биохимично от гледна точка на хипертонията. За разлика от това при пациент с хиперплазия може да се постигне биохимично подобрение чрез отстраняване на двете надбъбречни жлези; с това, очевидно, ще получите хипоадренален индивид, но хипертонията обикновено няма да се подобри много.
Методите на изследване са еволюирали от вземане на проба във вената на надбъбречната жлеза, което е технически много трудно, до аксиална томография на жлезата, която е много скъпа и не е много чувствителна за диагностициране на хиперплазия спрямо аденом. В надбъбречната томография, която се използва в продължение на много години, изследването на тумор от едната страна доведе до диагностициране на аденом, но след това беше установено, че много пъти всъщност беше възел, който приличаше на тумор в един от надбъбречни жлези.