Микседематозна кома
Дра Лизет Леал Кури
Национален институт по ендокринология. Хавана Куба.
Кома на микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм. По-често се среща при жени и възрастни хора. Сред преципитиращите фактори са: сепсис, излагане на студ, сериозни остри събития, употребата на анестетици, успокоителни или наркотици, както и прекратяването на заместителната терапия с тиреоидни хормони, наред с други. Клиничната диагноза се поставя от наличието на симптоми и признаци, характерни за тежкия хипотиреоидизъм, с хипотермия и промени в съзнанието. Тази диагноза се подкрепя от лабораторни находки: хипонатриемия, хипоксемия, хиперкапния, хемохимични промени и увеличение на тиротропина поради намаляването на хормоните на щитовидната жлеза в случай на първично заболяване. Лечението трябва да се извършва в интензивно отделение, с мониторинг, мерки за подпомагане на дишането и сърдечно-съдовата система, затопляне на вътрешното тяло, хидратация, корекция на хипотония и електролитни нарушения. Освен това ще се прилагат глюкокортикоиди, широкоспектърни антибиотици и хормони на щитовидната жлеза. Курсът зависи от забавянето на започването на лечението, възрастта, съпътстващите заболявания, персистиращата хипотермия и свързаните с това усложнения.
Ключови думи: тежък хипотиреоидизъм, кома, ендокринна спешност, микседем, неконтролиран метаболизъм.
РЕЗЮМЕ
Кома на микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм. По-често се среща при жените и възрастните хора. Сред разкриващите фактори са сепсис, излагане на студ, остри тежки събития, употреба на анестетици, успокоителни или наркотици, както и прекъсването на заместващото лечение с хормони на щитовидната жлеза, наред с други. Клиничната диагноза се основава на наличието на симптоми и признаци, характерни за тежкия хипотиреоидизъм, с хипотермия и изменено съзнание. Тази диагноза се подкрепя и от лабораторните находки: хипонатриемия, хипоксемия, хиперкапния, хемохимични промени и повишаване на тиротропина поради намаляването на тиреоидните хормони в случай на първично заболяване. Пациентът трябва да бъде лекуван в интензивно отделение, като се използва мониторинг, дихателна и сърдечно-съдова подкрепа, вътрешно отопление на тялото, хидратация, корекция на хипотонията и контрол на електролитните нарушения. Освен това трябва да се прилагат гликокортикоиди, широкоспектърни антибиотици и хормони на щитовидната жлеза. Прогресията на заболяването зависи от забавянето на започване на лечението, възрастта, съпътстващите заболявания, постоянната хипотермия и свързаните с това усложнения.
Ключови думи: тежък хипотиреоидизъм, кома, ендокринна спешност, микседем, неконтролиран метаболизъм.
Кома при микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм и макар и рядко днес, смъртността й остава висока (около 20-60%), дори при възможно най-доброто лечение. 1-6 Честотата е приблизително 0,22 милиона случая годишно, 7-10 и като цяло епидемиологията има същия модел като при хипотиреоидизъм, по-често е при жени и възрастни хора. 1.2
Сепсисът е основният ускоряващ фактор, 8,9 и най-честите инфекции са инфекции на пикочните пътища, пневмония и целулит. В литературата е описано, че повечето случаи са налице през зимата; 1,2,7,11 обаче няма данни, които да демонстрират същото поведение в страни в близост до екватора. 12 Инсулти, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, операция, травма, стомашно-чревно кървене, хипогликемия и употребата на някои успокоителни, наркотици и анестетици също могат да играят важна роля. 1,3,11,13 Различни вещества, като тиоцианати и литий, могат да инхибират поемането на йод от щитовидната жлеза. 14 Фактор, който понякога се пренебрегва, е прекратяването на лечението с хормони на щитовидната жлеза, особено при пациенти със сериозни заболявания, вероятно защото се обръща повече внимание на острото събитие, а свързаният с тях хипотиреоидизъм се игнорира. В обобщение, всяка стресова ситуация, която причинява повишени енергийни нужди, може да предизвика микседемна кома при неконтролиран пациент с хипотиреоидна жлеза. 5.6
Ранното диагностициране е жизненоважно, тъй като забавянето на лечението влошава прогнозата. 4 Започва с разпит за историята на дисфункция на щитовидната жлеза или хирургична намеса, аблация на радиоактивен йод, заместителна терапия на щитовидната жлеза, прекратяване на лечението, утаяващи фактори, основни заболявания и прилагани лекарства. 1,6,13 Централният хипотиреоидизъм представлява 5% от всички случаи на микседематозна кома. 7 Клиничното му представяне може да бъде силно вариращо, така че ще бъде важно да се поддържа висок индекс на подозрение, особено ако това е по-възрастна жена, със симптоми и признаци на хипотиреоидизъм и промени в съзнанието. Има характерна триада, която включва: хипотермия, хипонатриемия и хиперкапния. 2.6
Физикалният преглед е насочен към търсене на признаци на тежък хипотиреоидизъм: подпухнало лице, дрезгав глас, рядка коса, труден оток на Годе, макроглосия, брадикардия, значителна хипотония, намаляване или премахване на сухожилните рефлекси, както и променено състояние на съзнанието от хиперкапния, хипонатриемия и хипогликемия. Трябва да се вземе предвид, че нормалната температура може да подсказва за съпътстваща инфекция и трябва да се търси наличието на гуша или хирургичен белег на тиреоидектомия. 1-4,13 Наличието на орбитопатия предполага наличието на болест на Грейвс, лекувана с радиоактивен йод или операция. 1
Хормоналният профил при първично заболяване се характеризира с намаляване на свободните или общите Т4 и ТЗ, с подчертано повишаване на тиротропина (тиреотропния хормон, TSH). Необходимо е да се подчертае, че диагнозата се основава на клиниката и че не трябва да се чака хормонални резултати, за да започне лечение. 2,3,13 Тези пациенти също могат да имат нормохромна нормоцитна анемия, вторична поради намалените нужди от кислород и еритропоетин. 6,15 Левкограмата може да покаже левкопения и са описани промени във времето на коагулация и кървене. 1.6
Някои често срещани биохимични промени при това състояние са: повишен креатинин поради намален бъбречен клирънс, повишена глутаминова оксалооцетна трансаминаза (GOT), креатин фосфокиназа (CPK), хидрогеназа лактат (LDH) и хиперхолестеролемия (поради повишени липопротеини с ниска плътност [LDL]) . Йонограмата показва разреждаща хипонатриемия поради задържане на течности, а кръвните газове могат да показват хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза. 1,2,11,16
За да се идентифицират възможните източници на инфекция, трябва да се изследват урината и дихателната система (рентгенова снимка на гръдния кош), което може също да покаже плеврален излив и/или кардиомегалия. Електрокардиограмата може да покаже синусова брадикардия, запушвания, удължаване на QT интервала (маркер за електрическа нестабилност), 17-19 и полиморфна камерна тахикардия (torsades de pointes), обратими промени със заместване на тиреоидни хормони. 20 Други наблюдавани признаци са микроволтаж и неспецифични промени в сегмента ST, особено ако има перикарден излив. При съмнение за миокарден инфаркт трябва да се определят сърдечните ензими. 1 Таблица 1 изброява най-важните клинични и лабораторни прояви при микседематозна кома (Таблица 1).