Лекарства; кардинални симптоми и признаци на заболяване
Симптоми и кардинални признаци на заболявания
6-то издание
Хорацио Джиних
Няма лекар, студент или медицинска сестра, които да не са запознати с образа на цирозата: той е често срещан гост в болниците, предвид високата честота на това заболяване. Следователно, диагнозата на чернодробна цироза, добавена към епонима Laennec, може да бъде поставена клинично поради външния хабитус на тези, които страдат от това заболяване.
Проблемът на представения случай не се крие в него, а при наличието на два симптома, които обикновено не са част от циротичния синдром: интензивна болка в корема и умерено висока температура, за които този пациент трябва да страда не само от цироза. Следователно въпроси А1, А2, А3, А4, А5 и А8 бяха сметнати за уместни, отговорите на които ни принуждават да мислим, че болката и температурата са предположени като усложнение на първичното заболяване (цироза), въпреки че не е възможно да се изключи някакъв независим възпалителен или инфекциозен процес; който във всеки случай се намира в корема; а не в нито един от кухите вътрешности, тъй като не е модифициран от поглъщане на храна или чревен транзит, но може да има място в един от твърдите коремни органи (черен дроб, панкреас) или в перитонеалния серорум.
Въпросите, съответстващи на връзката между болката и уринирането и емоционалните състояния (A6 и A7), в този случай не са верни. Важността на установяването на патологичната история (A9) се откроява при този пациент, тъй като благодарение на тази информация се получава, че всъщност той има цироза, чиято диагноза, може би достигната случайно по време на хирургична интервенция, не оставя място за съмнения.
Между другото научаваме, че нашият пациент е бил алкохолик и отговорът на въпроси A15 и A16 разкрива величината и продължителността на този навик. Въпрос A10 има лоша обосновка; Човекът, който го е формулирал, може би е помислил за нефропатия, за да обясни задържането на течности (в редки случаи има асцит при нефротичен синдром). Той също така мисли за перитонит, вторичен за апендицит или перфорация на кухия вискус (A11, A12), възможности, които, макар и много редки, не могат да бъдат изключени в началния етап на диагностичния процес. Винаги е желателно да се знае болният човек (A13, A14), за който въпросите, свързани с професията или търговията и тютюневия навик са оправдани.
В някои страни, като САЩ, има истинска епидемия от хроничен хепатит, причинен от вируса С, който сам по себе си може да причини цироза и дори по-лесно, ако е свързан с алкохолизъм; Въпреки че в Мексико хепатит С изглежда по-рядък, въпросите, насочени към разследване на най-важните рискови фактори за неговото заразяване, не са бездействащи: кръвопреливане (извършено преди възможността за идентифициране на вируса в кръвта на донорите, около 1988 г.) и използването от наркомани на спринцовки със замърсени игли (A17 и A 18).
б) Физически преглед
Данните от физикалния преглед дават недвусмислени доказателства за цироза и служат като напомняне за това кои и как се извършват маневрите за установяване наличието на асцит и изключване на други причини за коремен растеж.
В1, В2. Забравянето за измерване и записване на теглото и ръста на пациентите при влизането им в болницата е осъдително; те не са неактивни данни. При този пациент промените в телесното тегло са ценен показател за отговор на лечението на асцит.
B3, B4, B5, B6. Виталните признаци не са прости данни, рутинно търсени: те показват при този пациент хемодинамичните (тахикардия, ортостатична хипотония) и дихателните (тахипнея) прояви и потвърждават наличието на фебрилно състояние.
B7, B8, B9. Всички те, признаци или стигми на хронично чернодробно заболяване, които потвърждават и подсилват диагнозата чернодробна цироза.
В10. Гинекомастията не е рядкост при пациенти с цироза, обикновено е по-очевидна при тези, които получават диуретик спиронолактон, тъй като това е един от най-честите странични ефекти.
B11, B12, B13, B14, B15, B16, B17. Тези констатации за физически преглед са без значение в този случай; изключението е появата на устната лигавица, което показва наличието на анемия и дефицит на комплекс витамин В. Плоските нокти (платонихия) се срещат при хронична желязодефицитна анемия, но не и при цироза.
B18, B21, B24. Тези данни не са особено важни в настоящия случай: вероятностите за нарушение на лимфните възли изглеждат минимални; също така няма причини да се включва камерна недостатъчност в диференциалната диагноза; плантарните рефлекси обикновено не се променят при пациенти с цироза.
B19, B20, B22 и B23. Всички тези данни са ценни: има вероятен плеврален излив, който допринася за диспнея и може да се дължи на транслокация на асцитна течност, въпреки че не може да се изключи активен плеврален излив с инфекциозна причина; от друга страна, издигането на диафрагмата може да се дължи на натиска, причинен от наличието на асцит, а не на плеврален излив. Аускултацията на белите дробове не разкрива наличието на респираторно инфекциозно заболяване; сърдечните шумове обикновено са просто доказателство за хипердинамична циркулация и циротична анемия. Треперенето на треперенето (астериксис) е признак, който трябва да се изследва при всички чернодробни пациенти и особено при цироза; въпреки че не е 100% специфичен, присъствието му тук показва, че има чернодробна енцефалопатия.
Един от най-сериозните и чести кардинални грехове на клиниката се състои в формулиране на преждевременна диагноза, при липса на солидни данни, които да я подкрепят; клиницистът, който диагностицира по този начин, рискува сериозно (и още повече неговия нещастен пациент) да сгреши, да приложи неподходяща терапия и да бъде заслепен от доказателствата, които поставят под съмнение диагнозата му. Поради всички тези причини отговорите са дисквалифицирани: C2, C3, C4, C5, C6. Единственият, който оцелява, е C1, тъй като на практика клиницистът може да защити с настоящите доказателства, че пациентът му има цироза (въпреки че му липсват хистопатологични доказателства, което е ненужно в случаи като този) и че той има перитонеални признаци. които, свързани с признаци на инфекция, показват: перитонеална инфекция.