Креатининът и неговото използване за оценка на скоростта на гломерулна филтрация

Преглед на статия

Оценка на скоростта на гломерулна филтрация с креатинин

Хуан Пабло Хуидобро Е. 1

Ана Мария Гусман 2

1 Катедра по нефрология, Медицински факултет, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. Сантяго, Чили.

2 Катедра по клинични лаборатории, Медицински факултет, Медицински факултет, Университет на Понтифика католика от Чили. Сантяго, Чили.

Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е най-доброто сближаване с глобалната бъбречна функция и нейната оценка е от голямо значение за клиничната практика. Тъй като измерването на GFR чрез референтни методи е сложно, скъпо и не е широко достъпно, рутинната му оценка се извършва с помощта на ендогенни биомаркери. В тях най-често се използва креатининът. Това позволява оценката на GFR чрез неговия клирънс или чрез формули, базирани на концентрацията му в плазмата. Измерването на креатинина трябва да се извършва с помощта на ензимни методи, тъй като те дават по-точни стойности от методите на Jaffe, особено за нормални и ниски нива на креатинин.

Ключови думи: Креатинин; Скорост на гломерулна филтрация; Тестове за бъбречна функция

Съществува консенсус, че скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е най-доброто сближаване с глобалната бъбречна функция. Наличието на оценка на бъбречната функция е от голямо значение в клиничната практика, тъй като позволява откриването и стадирането на хронично бъбречно заболяване (ХБН) 2, дозировката на лекарствата, определяща възможността за някои рентгенологични изследвания, определяща потенциала за бъбречно донорство и решението за започване на бъбречна заместителна терапия.

В този преглед ще разгледаме характеристиките на креатинина като биомаркер, неговите методи за измерване и съответните му аналитични и клинични показатели. Накрая ще представим най-използваните формули за оценка на GFR на базата на креатинин с акцент върху техните силни и слаби страни.

Креатининът като биомаркер

Креатининът е неензимен метаболитен продукт на креатин и фосфокреатин, който при нормални условия се произвежда с постоянна скорост от скелетната мускулна тъкан (около 2% на ден от общия пул креатин) (Фигура 1). Това е малка молекула (113 Dalton) и не циркулира свързана с плазмените протеини, така че се филтрира свободно на гломерулно ниво 7. Той не се реабсорбира, но се секретира от проксималния канал в променлив процент, който се увеличава с напредването на бъбречната недостатъчност, което определя, че креатининовият клирънс надценява реалната стойност на GFR и че тази ситуация се увеличава с напредването на бъбречната недостатъчност. При нормални условия извънбъбречната екскреция на креатинин е минимална; с намаляването на GVF обаче се наблюдава увеличаване на чревната му екскреция, благоприятствано от пролиферацията на чревна флора, способна да я разгради 8 .

Фигура 1 АТФ: Аденозин трифосфат; ADP: Аденозин дифосфат; CK: креатин киназа; Cr: креатин; PCr: фосфокреатин; Създаване: Креатинин.

Друго ограничение на креатинина като биомаркер е, че той се определя от фактори, независими от GFR, като мускулна маса, прием на протеини, упражнения и използване на лекарства, които могат да блокират тубулната секреция, като циметидин и триметоприм. Освен това фибратите могат да увеличат производството на креатинин на мускулно ниво 10 (Таблица 1). И накрая, трябва да се има предвид, че връзката между креатинин и GFR не е линейна, а експоненциална, което може да доведе до подценяване значението на малките вариации при ниски нива на креатинин и надценяване на значението на по-големите вариации на по-високи нива (Фигура 2).

Таблица 1 Фактори, които променят стойността на серумния креатинин, независимо от скоростта на гломерулна филтрация

Механизъм и фактор на ефекта

Мускулна маса	Голямата мускулна маса повишава серумните нива, докато саркопенията ги намалява
Прием на протеини	Високопротеиновите диети, протеиновите или креатининовите добавки повишават серумните нива на креатинин; вегетарианските диети ги намаляват
Упражнение	Силните упражнения могат да причинят рабдомиолиза, повишавайки нивата на серумния креатинин
Лекарства (циметидин, триметоприм)	Те блокират тубулната секреция на креатинин, повишавайки серумните му нива
Фибрати	Те биха увеличили производството на креатинин в скелетните мускули, повишавайки серумните му нива

Измерване на креатинин

Въпреки всички опити за подобряване на колориметричните методи, тяхното представяне при нормални или ниски нива на креатинин е неоптимално в сравнение с референтен метод (изотопна масова спектрометрия за разреждане или IDMS), оттук и необходимостта от измерване на креатинина чрез метод с по-добри резултати. Така през 1986 г., сто години след публикуването на работата на Джафе, е публикуван ензимният метод за измерване на креатинин 14. Това се основава на подлагане на креатинин на няколко ензимни процеса, които завършват с образуването на водороден пероксид, който чрез реакция с пероксидаза образува интензивен червен цвят, чиято максимална абсорбция настъпва при дължина на вълната 510 nm. Образуването на цвят е пропорционално на количеството креатинин в пробата. Ензимните методи не се влияят от наличието на псевдохромогени, така че те са по-специфични за измерване на креатинин, но могат да бъдат засегнати от високи концентрации на билирубин, който може да действа като отрицателен интерферент 15 .

През 2006 г. Националната програма за образование на бъбреците (NKDEP) публикува аналитични препоръки за измерване на креатинин. При тях беше установено, че методите за измерване трябва да имат отклонение (разлика на измерената стойност спрямо реалната) по-малко от 5,1%, неточност (променливост) по-малко от 3,2%, желана обща грешка по-малка от 7,6% и максимално приемлива от 11,4%. Тези изисквания трябва да се превърнат в грешка в изчислението на GVF, предоставена от измерването, не трябва да надвишава 10% 16 .

За да се оцени ефективността на различните ензимни методи, предлагани на пазара, през 2011 г. беше проведено многоцентрово проучване в 25 лаборатории във Франция, в което те сравниха 12 ензимни метода за 5 серумни проби с различни концентрации на креатинин, измерени чрез IDMS. За концентрации, равни или по-големи от 0,84 mg/dL, всички методи имат пристрастия и неточност, които не надвишават границите, установени от NKFEP. За стойност от 0,4 mg/dL променливостта на отклонението и неточността на различните опити е по-голяма, но повечето отговарят на изискванията за обща грешка по-малка от 11,4% 17. За сравнение с методите на Jaffe, проучване, публикувано през 2013 г., показва, че за концентрации от 0,4, 0,84 и 1,1 mg/dL 3 компенсирани метода на Jaffe не отговарят на изискванията за пристрастие от по-малко от 5,1% или обща грешка, желана за никоя от пробите, докато тестовете за ензимен метод направиха 18 .