Клинично-рентгенологичен случай за диагностика
Yih-Lin Nien 1, Cristián García B. 2
Новородено (NB) мъж, с анамнеза за преждевременно раждане на 32 гестационна седмица, с тегло 1300 g и Apgar 8 и 10 при раждането. Като е сравнително добре, на 72 часа живот започва с отхвърляне на храна и раздуване на корема. Един ден по-късно се добавят жлъчно повръщане, кървави изпражнения и хемодинамична нестабилност.
По това време се изисква преносима проста коремна рентгенография (Rx) в предно-задната (AP) и страничните проекции с хоризонтален лъч (Фигури 1а и 1b).
Рентгенологични находки
Фигури 1а и 1б показват разширение на чревните бримки, както на дебелото черво, така и на тънките черва, с удебеляване на техните стени и обширна чревна пневматоза, която включва основно дебелото черво и се проявява като изображения с по-ниска плътност в чревната стена или като множество изображения малки площи, в появата на "мехурчета" (малки стрелки). Има и пневмоперитонеум, който в проекцията на АР (Фигура 1а) се проявява като зона с по-ниска плътност в горния полукръв (глави със стрелки) и като въздух между чревните бримки. В страничния изглед (фигура 1b) пневмоперитонеумът е по-очевиден и става очевиден като натрупване на въздух в предния аспект на корема (бели стрелки).
Диагноза
Усложнен некротизиращ ентероколит, с чревна перфорация и вторичен пневмоперитонеум.
Некротизиращият ентероколит (NEC) е сериозна патология, която най-често засяга терминалния илеум и възходящото дебело черво, въпреки че може да участва всеки сегмент на червата. В екстремни случаи може да доведе до некроза и перфорация на червата с вторичен перитонит и в крайна сметка смърт. Хистологично могат да бъдат открити язви и възпаления на лигавицата в различна степен, които могат да прогресират до трансмурална некроза, свързана с чревна пневматоза.
Това е патология с многофакторна причина и са признати поне три важни фактори: чревна исхемия или хипоперфузия, пролиферация и бактериална инвазия в чревната стена и поглъщане на хиперосмоларни храни. Сред множеството рискови фактори се открояват недоносеността (присъстваща в 80% от случаите), стресовите ситуации в перинаталния период (асфиксия, шок, дихателен дистрес и др.), Маневри с потенциален риск от чревна исхемия. (Катетеризация на пъпни съдове, кръвопреливане) и поглъщане на хиперосмоларна храна.
Това заболяване се наблюдава особено в отделенията за интензивно лечение за новородени и честотата му е пряко свързана с теглото при раждане и гестационната възраст, като най-често са засегнати недоносените деца и децата с ниско тегло при раждане.
Най-честите клинични находки, макар и неспецифични, са задържане на стомаха (повръщане, повишена стомашна остатъчна стойност), абдоминално раздуване вследствие на илеуса и наличие на кръв в изпражненията, по скрит или макроскопски начин, към които могат да се добавят системни признаци (апнея, ацидоза, летаргия).
След като се инсталира чревна исхемия, най-ранната находка е раздуване на корема, причинено от чревна парализа, което е свързано с намален прием на храна и жлъчно повръщане. По-късно червата преминава в период на хиперактивност със загуба на целостта на чревната лигавица, която се проявява като диария с окултна или макроскопска кръв. Това благоприятства свръхрастежа на бактериите и раздуването на корема поради образуването на газове и навлизането на бактерии в чревната стена.
Диагностични основи
Диагнозата NEC се установява въз основа на клинични находки и рентгенологично проучване. Рентгенологията е от съществено значение при диагностицирането и проследяването на прогресията на заболяването, както и при откриването на ранни или късни усложнения.
Обикновената рентгенова снимка на корема е най-важното и най-често използваното радиологично изследване за диагностициране на НЕК. Той е прост, лесен за изпълнение, бърз за получаване, не изисква сложно оборудване и се предлага в повечето болници у нас. Трябва да се направи поне един AP и един страничен изглед, като пациентът е в легнало положение и с хоризонтален лъч, което позволява провеждането на изследването без мобилизиране на пациента. Страничният изглед позволява изследване на нивата на свободен интраперитонеален газ и течност. Мобилизирането на пациента за получаване на проекции в други позиции (странично с вертикален лъч, вертикално положение) не дава повече информация.
Получаваните по този начин рентгенови лъчи са диагностика на NEC, когато показват чревна пневматоза и/или газове в порталната вена. Въпреки това, някои пациенти с NEC може да не се представят с тези промени, което понякога прави диагнозата трудна и неточна.