Клинични прояви на щитовидната офталмопатия

В
В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

SciELO Analytics
Google Scholar H5M5 ()

Член

Испански (pdf)
Статия в XML
Препратки към статии
Как да цитирам тази статия
SciELO Analytics
Автоматичен превод
Изпратете статия по имейл

Индикатори

Цитирано от SciELO
Достъп

Свързани връзки

Цитирано от Google
Подобно в SciELO
Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ vol.31В suppl.3В PamplonaВ 2008

Клинични прояви на щитовидната офталмопатия

Клинични прояви на тиреоидна офталмопатия

Р. В. Ферндез-Хермида, С. Пинар, Н. Мурузбал

Офталмологична служба. Болница Крусес. Баракалдо. Бискайски.

Ключови думи: Болест на Грейвс. Офталмопатия. Екзофталм. Прибиране на клепачите. Орбитална декомпресия.

Ключови думи: Болест на Грейвс. Офталмопатия. Екзофталм. Прибиране на капака. Орбитална декомпресия.

При естествения ход на заболяването не е задължително да има паралелно развитие между тиреотоксикозата и офталмопатията. Еутиреоидизмът е доста чест (15-30%) при пациенти с флоридна картина на офталмопатия и, напротив, тиреотоксикозата не винаги е придружена от очни прояви 3 .

Въпреки че двустранният екзофталм с ретракция на клепачите е почти патогномоничен за офталмопатия на щитовидната жлеза, много пациенти, насочени към офталмолог с проптоза, нямат очевидна история на болестта на Graves-Basedow. Според Char 4 по-малко от 60% от пациентите с офталмопатия имат повишени Т3 или Т4, по време на появата на клиничната картина.

Всички офталмологични признаци и симптоми, очевидни при офталмопатията на Грейвс, могат да бъдат включени в две основни явления: инфилтрация и оток на ретробулбарното пространство, поради отлагането на GAG, силно хидрофилна и ограничаване на външната очна подвижност, дължаща се на последваща инфилтрация на мускулна фиброза.

По отношение на концепцията и номенклатурата е важно да се разграничи офталмопатията на Грейвс от болестта на Грейвс (тиреотоксикоза със или без офталмопатия).

Описание на клиничната картина

Има голяма вариабилност по отношение на клиничната експресия, включително от малки анатомични промени, които граничат с индивидуалното разнообразие, до големи спомагателни деформации при получаване на най-агресивното хирургично и лъчелечение 6 .

Палпебралната ретракция е кардинален признак на афектация. Среща се най-често в горния клепач. Изложена е зоната на роговичния лимб, съответстваща на дванадесет часа, обикновено покрита на 1 мм от клепача. Механизмът е смесен: от една страна, има симпатикова хипертония на мускула на Мюлер, от друга, фиброза и сраствания в палпебралните ретрактори, както и хиперфункция на горния мускулен комплекс на ректус-леватор, вторичен вследствие на фиброза на долната ректума. Фиброзата на Levator води до екскурзия на клепачите с пружина и асинергия в долния поглед 7 .

В случаи на тежка проптоза може да настъпи дезинсертиране на апоневрозата на леватора, като се появи птоза на клепачите. Това ни представя интересна диференциална диагноза с миостения гравис птоза, автоимунен процес, не рядко свързан с болестта на Graves-Basedow. По този начин между 15 и 20% от пациентите с миастения гравис имат заболяване на щитовидната жлеза, включително еутиреоиден тиреоидит, диагностициран от наличието на автоантитела.

Екстраокуларни мускули

Появява се голяма мускулна хипертрофия поради инфилтрация на обвивки и влакна, които засягат по-често вентралната (месеста) част и често мускулната инсерция в орбиталния връх.

Сухожилието за вмъкване на склерата винаги се зачита, въпреки че микроскопски се забелязва хиперемията на тенона и конюнктивата, която го покрива.

Наблюдава се последователна еволюция в мускула, вторична за имунологичния процес: наличие на левкоцити, повишена съдова пропускливост и производство на гликозаминогликани от фибробласти 9. Когато миозитът, причинен от този възпалителен процес, стане хроничен, това може да доведе до атрофия и пролиферация на съединителната тъкан с последваща фиброза и установяване на рестриктивна офталмопатия или дори при поява на зони на атрофия (мускулна зона без влакна). Миопатията се появява независимо от метаболитната ситуация на пациента: хипер, хипо или еутиреоидна.

Диплопия, посочена от някои пациенти като замъглено или нефокусирано зрение, се появява в случаи на по-продължителна еволюция, при които лимфоплазмената инфилтрация и отокът на подострата фаза отстъпват място на фибробластичен клетъчен превес. Мускулите са по-малко послушни, има ограничения в движенията на земното кълбо и това поражда различни картини на офталмоплегия поради механичен ефект (рестриктивна офталмопатия). Удебеляването на ректусните мускули пречи на увеосклералния дренаж в различни позиции на поглед, допринасяйки за хипертония на водната течност и развитието на зрителната невропатия. Между 25 и 65% от ендокринните екзофталми имат повишено вътреочно налягане в първичния поглед.

Орбитална мазнина

Повишен обем мазнини се появява в екстраконичните и пресепталните отделения (инфилтративна мастна офталмопатия, със или без мускулно участие, което може да е непрозрачно). Увеличаването на обема на мазнините се предизвиква от клетъчна инфилтрация и оток на нейните съединителни прегради, като липсва същата хиперплазия (равно количество мазнина, но с по-голям обем), което представлява етиологичен фактор от първи ред при промяната на връщащата венозна в територията на горната офталмологична вена. В пресепталната област мастната херния и оток пораждат джобове, които приличат на блефарохалазия. Дълготрайният оток причинява по-изразена околоочна хиперпигментация на кожата сутрин и дава на пациента страхотно усещане за околоочно налягане 10 .

Слъзните жлези

Роговица и конюнктива

Хроничната конюнктивална хиперемия (по-силно изразена в областта на хоризонталните прави мускули) и конюнктивалната хемоза са много поразителни. Пациентите се оплакват от сърбеж, песъчинки, епифора, фотофобия и усещане за чуждо тяло. Това се получава чрез ускорено изпаряване на водния компонент на сълзата поради увеличаване на палпебралната цепнатина.