Клинична и рентгенологична диагностика на първичен епиплоен апендицит
Eleonora Horvath V, Sergio Majlis D, Solange Seguel B 1,
Каролина Уитъл Р, Джон Макинън Д, Хуан Пабло
Niedmann E, Gina Baldassare P 1, Paulina González M,
Пабло София С.
Получено на 18 май 1999 г. Прието в коригирана версия на 2 май 2000 г.
Отдел за изображения, Спешна служба, Клиника Алемана де Сантяго, Чили.
1 Медицински технолог
Епиплоичните придатъци, споменати за първи път от Везалий през 1543 г. 1, са малки торбички, образувани от дублирането на висцералния перитонеум, който заобикаля дебелото черво. Има 100 до 150 епиплоични придатъци, разпределени в дебелото черво между цекума и ректус-сигмоидната връзка (Фигура 1), дължината им варира между 0,5 и 5 cm. Те съдържат само мастна тъкан и съдови структури 2 (Фигура 2). Васкуларизацията е крайна и изключителната подвижност на тези малки педункулирани структури прави възможното усукването им, което представлява най-честата им патология 3-5. В резултат на това се появява исхемичен инфаркт на мазнината с дразнене на перитонеума, което генерира синдром на остра коремна болка, понякога симулиращ хирургична картина 6,7. Торзията, първичното възпаление или спонтанната тромбоза на нейните вени водят до една и съща клинична картина и до подобна и характерна рентгенологична семиология, поради което в англосаксонската литература се използва терминът „първичен епиплоен апендигит“ 8, който би могъл да се нарече на испански като „първичен епиплоен апендицит“ (AEP).
Настоящата работа е извършена с цел да опише клиничните, екотомографските и томографските признаци на PSA от анализа на нашата казуистика и прегледа на литературата, за да позволи навременната диагноза на тази малко известна клинична единица.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Сред пациентите, консултирали се в германската клиника в Сантяго за остра коремна болка и които са посещавали отделението за образна диагностика за период от 48 месеца; (Април 1995 г. до април 1999 г.) са избрани тези с окончателна диагноза PSA чрез образни изследвания (ехотомография (ETG) и компютърна томография (CT)). Регистрирани са възраст, пол, симптоми и клинични признаци.
За образната диагностика бяха използвани ултразвукови апарати ATL HDI 3000 и ATL HDI 5000, оборудвани с цветен доплер, с преобразуватели от 3,5 до 12 MHz. проучване, насочено към болезнената област с преобразуватели с висока разделителна способност. Във всички тези положителни случаи за PSA при TSG е извършено CT сканиране, за да се потвърди диагнозата. Изображенията са получени с оборудване Hi-Speed Advantage; General Electric, със секции с дебелина от 5 до 10 mm на нивото на чувствителната зона, без интравенозно йодирано контрастно вещество и без помътняване на храносмилателния тракт. Пациентите, при които констатациите на TSG и CT не съвпадат, бяха изключени като положителни случаи на PSA.
В нашия Образен отдел диагностицирахме PSA при 55 пациенти; 10 жени и 45 мъже на възраст от 16 до 76 години (= 38,8 години). Осем пациенти бяха изключени от анализа като положителни случаи на заболяването в периода на изследване, в който ултразвуковите находки на PSA не бяха потвърдени от CT.
Анализираните 55 случая съвпадат както в клиничното, така и в рентгенологичното представяне с повечето случаи в литературата.
Клиника: Авторите откриват средна възраст около 40 години 1, която е 38,8 години в настоящата поредица. Като цяло се забелязва леко мъжко преобладаване. В нашата серия мъжкият пол е силно доминиращ (82%). Това е патология на младия възрастен. Само 10 пациенти (18%) са на възраст над 45 години. Най-младият пациент, споменат в литературата, е на 6 години, 10; в настоящата поредица най-младият е на 16 години. Основният симптом е наличието на интензивна, постоянна и много локализирана коремна болка, която пациентът може да посочи с пръст. Мястото е променливо, но преобладава в долния ляв квадрант на корема, където епиплоичните придатъци са по-големи на брой и 11. Като цяло няма коремна защита, но има локализиран Блумберг. Понякога се опипва малка суб-теменна маса 10. Други симптоми като чревна транзитна промяна, гадене, повръщане, са редки 9-11 или липсват. Няма треска, понякога нискостепенна треска. Също така няма левкоцитоза или значително увеличение на HSV. Болката изчезва спонтанно или с аналгетици за по-малко от 2 седмици 6,8 в по-голямата част от случаите и не е необходима операция.
Ние съобщаваме за изключителния случай на пациент с повтарящ се PSA, с интервал от една година. В прегледаната литература не открихме референции за рецидив при тази патология.
Образно изследване: Обикновената коремна рентгенография е безполезна 10. Бариевата клизма представлява интерес само за изключване на дивертикулит, когато няма друг диагностичен метод (TSG или CT) 8-12. TSG с висока резолюция играе преобладаваща роля в диагнозата: показва хиперехогенна, овална, несвиваема маса в болезнената точка в контакт с дебелото черво, прилепнала към коремната стена, с размери 1,5 до 5 cm. диаметър (Фигура 3). Хиперехогенността на масата при ултразвук се обяснява с адипозната природа на епиплойния апендикс и с хеморагичната некроза, която се появява в мазнините. Финият хипоехогенен ореол го заобикаля в повече от половината от лезиите (Фигура 4), който според хистологично проучване представлява възпалената сероза, покрита с фибролевкоцитен ексудат 12,13. Има повишена ехогенност на околните мазнини с различна степен. Тази възпалителна маса може да упражни масов ефект върху коремната стена или върху съседното дебело черво 8 .
| ФИГУРА 3. Ехотомография на лявата илиачна ямка, показваща малка хиперехогенна маса (), приблизително 2 cm в диаметър, несвиваема, под предната коремна стена, която съвпада с болезнената точка, посочена от пациента. |