Клиничен опит от хирургическа техника на цезарово сечение за пациенти с болестна серия от затлъстяване
Затлъстяването представлява предизвикателство за общественото здраве, което е преминало своите граници, включващи областта на репродуктивното здраве. Затлъстела бременна жена има множество усложнения преди, по време и след бременност. Хирургичната процедура с цезарово сечение също има по-висока степен на трудност при нейната процедура и възстановяване. Този документ предлага хирургическа техника, адаптирана към специфичната група на заболеваемото затлъстяване, за да се намалят споменатите усложнения в рамките на обществено здравно заведение.
Въведение
В Националното проучване за здравето и храненето през 2012 г. (ENSANUT) разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в Мексико при възрастни е било 71,28%, което представлява 48,6 милиона души [1]. Затлъстяването е по-високо при жените (37,5%), отколкото при мъжете, което представлява риск за бременни жени или жени в репродуктивна възраст. 51% от мексиканските жени в репродуктивна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване, което показва, че повече от половината от тях започват бременност с наднормено тегло [2] .
Международните препоръки сочат, че колкото по-голям е прирастът в гестационното тегло (между 36 и 54% от теглото преди бременността), толкова по-големи са усложненията както по време на раждането, така и при други видове усложнения, включително макрозомия, неуспех на лактацията, задържане на тегло след раждането, развитие на затлъстяване, гестационен диабет и прееклампсия [3], [4], [5], [6]. Всичко по-горе води до 9,2% от пациентите със затлъстяване, които се нуждаят от операция с цезарово сечение, в сравнение с 4,4% от пациентите с нормално тегло по време на бременност [7] .
Световната здравна организация и Медицинският институт класифицират теглото според индекса на телесна маса (ИТМ) в kg/m2. Този показател е нисък, когато ИТМ е под 18,5, нормален, когато е между 18,5 и 24,9, наднормено тегло, ако е между 25 и 29,9 и затлъстяване, ако е по-голямо от 30 [8], [9]. Разпространението на заболеваемото затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m2) се е увеличило с 50% между 2000 и 2005 г., като 8% от жените в репродуктивна възраст са в групата с морбидно затлъстяване [10] .
Акушерите често са изправени пред трудни решения, когато пациентите със затлъстяване са на път да раждат. Всъщност при тези пациенти раждането се предизвиква още два пъти и вагиналното раждане се прекъсва по-често поради ненормален сърдечен ритъм на плода или фетопелвична диспропорция [11] .
В литературата има малко доказателства за това дали избирателното цезарово сечение е оптималната модалност в сравнение с вагиналното раждане [12]. Честотата на спешно цезарово сечение при пациенти със затлъстяване варира от 42% до 50% в сравнение с около 9% в контролната група [13], [14]. Следователно има 1,6 пъти повече цезарово сечение при затлъстели жени.
До този момент в Мексико няма конкретни насоки за наддаване на тегло и хранителна оценка на затлъстели бременни жени [15]. Много по-малко има клинично практическо ръководство за контрол и вземане на решения на възможните усложнения на затлъстела бременна жена. В случай, че се изисква планово или спешно цезарово сечение, няма изследвания, които да подкрепят една или друга техника.
Увеличаването на броя на пациентите с морбидно затлъстяване доведе до предложението за хирургическа техника, използваща наличните в системите за обществено здраве материали, които са същите, използвани при конвенционално цезарово сечение, с цел намаляване на усложненията транс Y. пост майчини операции. Това се дължи на факта, че има страни, които разглеждат тази коморбидна патология по време на бременност, като я изправят пред алтернативи като специални сепаратори [16], [17], таблици с по-големи размери от тези, които обикновено се използват [18], дренажи [19], [20] и специални шевни материали [20], [21], [22]. Тези елементи предполагат по-висока цена и държавните здравни институции не винаги разполагат с тях.
Метод
Тази работа представлява поредица от случаи, включени в перспектива, върху вариант на традиционната хирургическа техника с цезарово сечение, извършена в болница General de Zona, отделение за фамилна медицина № 1, принадлежаща на Мексиканския институт за социално осигуряване в Куернавака, Морелос. Периодът на анализ продължи от юли 2013 г. до януари 2014 г. Описаната техника определя хирургичните процеси, тъй като подробностите и анестетичните процедури бяха оставени на преценката на специалиста.
Поредицата от случаи анализира 10 бременни жени с ИТМ над 40 kg/m2, които са присъствали на консултацията през третия триместър на бременността, са се нуждаели от цезарово сечение поради акушерска индикация и които са приели изпълнението на модифицираната техника на цезарово сечение, след обяснение и информирано съгласие подпис. Трябва да се отбележи, че тази процедура е одобрена от комисията по етика на Института.
Преди операцията процедурата започва чрез прилагане на 40 mg еноксапарин подкожно на всеки 24 часа. Или 5000 IU хепарин се дава подкожно два часа преди операцията, което след това се посочва на всеки 12 часа след процедурата. И двете лекарства се дават до амбулация или за седем дни. След това върху тазовите крайници се поставя компресираща превръзка и се прилага профилактичен антибиотик (цефалоспорин в доза от един грам интравенозно на всеки осем часа по време на хоспитализация и след това цефалексин, 500 mg на всеки 8 часа в продължение на 10 дни). Косата на корема е подстригвана, а не трихотомия, тъй като бръсненето може да осигури вход за специфични за кожата патогени [23], [24] .
След асептиката и антисептиката с енергична дезинфекция на пъпа се прави напречен, инфра- или супраумбиликален разрез. Краят на срамната симфиза и пъпа трябва да се вземат за ориентир, за да се избегне разрез под субпаникулярната гънка, както се вижда на фигура 1.
Напречната дисекция на клетъчната тъкан продължава, подпомагана с ретрактори на Ричардсън или ръчно, ако те не са на разположение, до достигане на апоневроза. Направен е напречен разрез на апоневрозата, като се авулират ректусните коремни мускули и се прави разрез по средната линия на париеталната перитонеума. Поставят се дълбоки или ковки прибиращи устройства за идентифициране на везикутеринната гънка и маточния сегмент, тъй като няма специални автоматични прибиращи устройства.