Камъни в жлъчката (AMF 2013) По въпроса

40-годишна жена с наднормено тегло без друга лична анамнеза, която е дошла в спешното отделение в нейния здравен център поради внезапна болка, разположена на дясното подлопаточно ниво, от около 4 часа еволюция, която излъчва до епигастриума и десния хипохондриум, с жлъчни гадене и повръщане. Той не се отнася до ахолия или колурия. При преглед се откроява болка при палпация в десния горен квадрант, без други находки, които представляват интерес. Канализира се периферна венозна линия и се прилагат 2 g метамизол 10 g метроклопрамид, но болката не отшумява и впоследствие се прилагат 100 mg меперидин. След облекчаване на болката той беше изписан у дома, с аналгезия и уговорена среща за своя лекар от Първичната помощ (PC) с диагноза проста жлъчна колика.

След 48 часа тя се върна на консултацията, тъй като болката се усили, не отшумя с предписаната аналгезия и пациентката беше насочена към болницата, където при пристигане имаше температура 37,8 o C, тахикардия 115 удара в минута и нормотония; При преглед той проявява болка при палпация в десния горен квадрант с положителен знак на Мърфи. Изискват се лабораторни изследвания, показващи левкоцитоза без неутрофилия, биохимия с нормални чернодробни ензими и нива на билирубин, нормална урина, нормална електрокардиограма (ЕКГ), нормална рентгенова снимка на гръдния кош и корема. Предвид подозрението за усложнена билиарна колика се изисква ултразвук на коремната кухина (Фигура 1), който показва разтегнат жлъчен мехур с умерено дифузно удебеляване на стената (4 mm), двойно контуриран оток, с жлъчна утайка в жлъчния мехур и поне един камък на 1 см в кистозния канал и положителен ултразвуков знак на Мърфи. Подозирайки остър холецистит, пациентът се оценява от дежурния хирург, който извършва спешна холецистектомия. Пациентът се изписва 72 часа по-късно без усложнения.

Ключови точки

Най-честите камъни в западните страни са холестеролът или смесените камъни (75%), с най-висока честота при жените.
Характерният симптом на камъните в жлъчката е болката.
Наличието на какъвто и да е предупредителен знак за вероятното съществуване на усложнения изисква спешно ултразвук и оценка за операция или храносмилателен тракт.
Абдоминална ехография е избраната диагностична процедура поради своята висока чувствителност и специфичност от 95%, в допълнение към ниската си цена.
Окончателното лечение на симптоматичната холелитиаза е холецистектомия, тъй като тя елиминира литиазата и предотвратява рецидиви.

Концепция

Камъните в жлъчката са често срещано заболяване, като разпространението му е по-високо при жените (2: 1), особено след 65-годишна възраст 1-3 .

В повечето случаи това са холестеролни камъни, които обикновено остават незабелязани, тъй като са асимптоматични, тъй като обикновено това е доброкачествен процес с малко дългосрочна заболеваемост.

Характерният симптом на камъните в жлъчката е интензивна болка с продължителност в продължение на часове, разположена в десния горен квадрант, която може да излъчва към епигастриума или гърба, понякога придружена от гадене, повръщане или и двете.

Билиарната диспепсия, която често се появява при тези пациенти (непоносимост към мазнини, метеоризъм, тежко храносмилане и др.), Не е специфична за този процес и изчезването му след холецистектомия не е гарантирано 1 .

Етиопатогенеза

Най-честите изчисления при жителите на западните страни са тези за холестерол или смесени (75%), с по-висока честота при жените, въпреки че има вариации в зависимост от региона и расата. Фамилната анамнеза, затлъстяването или бързата загуба на тегло поради нискокалорични диети са рискови фактори 3,4 (Таблица 1). Наред с други фактори, може да се включи и понижаващо липидите лечение (фибрати), предишни бременности, байпас на еюноилеал или естрогенни лечения.

Пигментните камъни, образувани от калциеви соли на билирубин (които могат да бъдат черни камъни, когато билирубинът е в полимеризирана форма и са аморфни на външен вид, или са камъни от охра в ламинирана форма с по-голямо количество холестерол), представляват 25%, и тяхната честота се увеличава с възрастта. Те се появяват във връзка с хемолитични заболявания, хроничен алкохолизъм, цироза и при възрастни хора 3,4 .

Диагностични критерии. Чернодробни колики срещу съмнение за холецистит. Какви червени знамена трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза?

Основният характерен симптом е болка, не строго колики, а на "вълни", които обикновено продължават часове, разположени в десния хипохондриум и понякога ирадииращи към гърба, епигастриума и понякога мезогастриума, придружени или не, от гадене и повръщане.

При преглед пациентът е афебрилен (треската предполага остър холецистит или холангит), не проявява жълтеница, въпреки че понякога може да бъде слабо изразена и трябва да се изключи усложнена жлъчна колика, ако е придружена от ахолия и холурия. В корема болката и дори доброволната защита се откриват на нивото на десния хипохондриум при палпация 3,4,6 .

При остър холецистит пациентът съобщава за анамнеза за чернодробна колика в 75% от случаите, с болка със сходни характеристики, но при преглед пациентът е трескав и може да се установи жълтеница (10%) поради свързана холедохолитиаза или компресия на жлъчката канал (синдром на Mirizzi), признаци на перитонизъм с положителен знак на Мърфи 1,2 .

Знакът Мърфи е относително специфична находка при остър холецистит, болката се генерира по време на палпация в дясната подребрена област; се разпознава, като приближава ръката на проверяващия до възпаления жлъчен мехур.

Усложненията, свързани с камъни в жлъчката, са: остър панкреатит, холедохолитиаза, остър холецистит, холецисто-чревна или холецисто-холедохална фистула, жлъчен камък илеус и по-рядко, неоплазия на жлъчния мехур.

Жлъчните колики трябва да се разграничават от други процеси в горната част на корема, като: язвен огнище, скрита перфорация, панкреатит, апендицит, десен пиелонефрит или патология от чернодробен произход (тумори, хепатит, хидатидна киста, наред с други) 4 .

Трябва също така да вземем предвид процеси от гръден произход, като спазъм на хранопровода, хиатална херния, коронарна артериална болест, пневмония на десния долен лоб, плеврален излив или белодробен инфаркт.

Патологията, произхождаща от дорзолумбалната част на гръбначния стълб и функционалната диспепсия също трябва да се има предвид.