Интензификация на инсулиновата терапия

Автор: Patxi Ezkurra Loiola

Семеен доктор. Здравен център Зумая (Гипускоа).

инсулиновата

Публикувано в: Практически диабет 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.

Съдържание:

Въпреки лечението с базален инсулин и приложението на перорални антидиабетни средства, 40% и 75% от пациентите със захарен диабет тип 2 (DM), лекувани с този подход, не постигат целта си за гликиран хемоглобин (HbA 1c) и изискват допълнително лечение с болуси на краткодействащи инсулинови препарати 1,2 .

Неотдавнашен систематичен преглед (SR) на рандомизирани клинични проучвания и наблюдателни проучвания не показва разлики в сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност между различните режими за интензифициране на инсулина, независимо дали са базална плюс система, базален болус или базални и прандиални смеси 3 .

Ретроспективен анализ на данни от хора с ДМ тип 2, лекувани с инсулин в базата данни на Обединеното кралство за първична грижа, показва, че интензификацията на лечението с инсулин е извършена с HbA 1c от 9,2% при хора с по-голяма продължителност на СД, докато липсата на интензификацията е свързана с по-висок риск от съпътстващи заболявания. Пациентите, които усилиха преминаването си от базален инсулин към прандиален или предварително смесен инсулин, имаха среден HbA 1c от 8,6 и 8,5% след промяната в терапията, съответно 4 .

Съгласно различни насоки за клинична практика и консенсус, има три различни стратегии, когато целите за гликемичен контрол не се постигат при пациент, който вече е започнал лечение с базален инсулин и който получава като едновременно лечение метформин със или без сулфонилурейни продукти или инхибитори на дипептидил пептидаза 4: базален инсулин с неинсулинови лекарства (аналози на глюкагон-подобен пептиден рецептор тип 1 [arGLP1] или инхибитори на котранспортер на натрий-глюкоза тип 2 [iSGLT-2]), предварително смесени инсулини и базален плюс към базовия стратегически болус с използване на прандиални или краткодействащи инсулини 5-9 .

ИНЖЕКЦИОННО ЛЕЧЕНИЕ, КОМБИНИРАНО С АНАЛОГИ ОТ ТИП 1 ГЛУКАГОН-ПОДОБНИ РЕЦЕПТОРИ ИЛИ ИНХИБИТОРИ НА НАТРИЙ-ГЛУКОЗЕН ТИП 2

Добавянето на arGLP1 към базалния инсулин може да бъде ефективна комбинация за специфични групи пациенти, които получават базален инсулин и поддържат лош гликемичен контрол след хранене. По-добро развитие на теглото, по-ниска скорост на хипогликемия и по-ниски дози инсулин се постига с еднакво или малко по-ефективно намаляване на HbA 1c и глюкоза след хранене 10-12 .

Този режим с добавяне на arGLP1 към базалния инсулин би бил изборът при хора с тип 2 DM и ограничения за режими с повече дози инсулин, като например: • Затлъстели хора, при които режимите с повече дози инсулин могат да увеличат теглото (индекс на телесна маса> 35 kg/m 2).

  • Хора, които са претърпели макросъдово събитие.
  • Хора с анамнеза за хипогликемия или висок риск от хипогликемия.
  • Хора, които не желаят или могат да използват многократни дози инсулин.

ArGLP1 след хранене като ежедневен екзенатид и ликсисенатид изглеждат най-подходящи от гледна точка на действието им върху постпрандиалната кръвна глюкоза, но тези с базово действие като лираглутид, седмичен екзенатид или дулаглутид постигат намаление на HbA 1c, подобно или по-добро от тези с постпрандиално действие 13-16 .

Може би най-интересното през последните години е да се обективира, че добавянето на arGLP1 към базалния инсулин е толкова ефективно, колкото добавянето на дози от индийски прандиал, когато след постигане на добър контрол на базалната гликемия целта не е постигната. 1в. Повечето проучвания показват ефективност, равна или по-голяма от добавянето на индийски индийски индийски инсулин, и със загуба на тегло и по-малко хипогликемия 11,13,17 .

Когато се въвежда arGLP1 след базален инсулин, може да се наложи понижаване на титруването на инсулин (например намаляване на дозата с 20% при пациенти с HbA 1c 200 mg/dl: + 4 U. Тези корекции ще зависят от гликемичните цели, които трябва да се постигнат в зависимост от характеристиките на пациента. В случай на смеси с висок дял на бърз аналог (50/50), често е необходимо да се вземе предвид и кръвната захар след хранене.