Индикации за дистална панкреатектомия и незабавни хирургични резултати
Чилийски Rev. на хирургията. Том 59 - No 5, октомври 2007; П. 360-365
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Дистална панкреатектомия: индикации и незабавни хирургични резултати *
Показания и ранни резултати от дисталната панкреатектомия
Д-Р ДЖИН МИХЕЛ БУТ Б. 1, ЯВИЕРА ТОРЕС М. 2, НИКОЛАС ЖАРУФ С. 1, ЖОРЖЕ МАРТИНЕЗ C. 1, IGNACIO DUARTE G. 2, Ints. FERNANDO MILLARD S. 1, ROBERTO CABRERA T.1, Dr. OSVALDO LLANOS L 1
1 Отделение по храносмилателна хирургия, Отделение по хирургия.
2 Катедра по патологична анатомия. Медицински факултет. Папски католически университет в Чили, Сантяго, Чили
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Дистална панкреатектомия, индикации, усложнения.
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Тумор на панкреаса, дистална панкреатектомия, фистула на панкреаса.
ВЪВЕДЕНИЕ
Дисталната панкреатектомия е операция по избор при лезии, произхождащи от тялото и опашката на панкреаса. Състои се от резекция на панкреатичната тъкан вляво от порталната мезентериална ос, поради което не включва дванадесетопръстника или жлъчния канал 1 .
Смята се, че броят на пациентите, при които се извършва, е по-малък от този на оперираните за тумор в главата на панкреаса, тъй като лезиите, разположени в тялото и опашката, биха имали по-ниска честота и клинично се проявяват в по-напреднали етапи, които ограничават нейната резекция 2 .
Заболеваемостта и смъртността при дистална панкреатектомия биха се увеличили при пациенти със свързана спленектомия или които развиват панкреатична фистула като оперативно усложнение 3-5. По-големият опит в хирургията на панкреаса обаче намалява следоперативните усложнения, престоя в болница и разходите 6 .
Целите на тази работа са да се анализират показанията и резултатите при група пациенти с дистална панкреатектомия за тумор на панкреаса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Проведено е ретроспективно проучване въз основа на клиничните записи на 38 пациенти, претърпели дистална панкреатектомия за тумор на панкреаса между 1990 и 2005 г. в болницата Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Пациентите, подложени на дистална панкреатектомия за тумор, който не произхожда от панкреаса, бяха изключени. Клиничните и хирургичните характеристики, патологичното изследване и следоперативната еволюция са анализирани при всеки пациент. Счита се, че оперативната смъртност е тази, която е настъпила до 30 дни след операцията или до изписването от болницата. Освен това бяха оценени следоперативни усложнения, свързани със спленектомия.
При панкреатектомия панкреасът беше секциониран в порталната вена с електрохирургичен нож при 29 пациенти и студен скалпел при 9. Пънчето на панкреаса беше затворено с трансфиксиращи шевове от не абсорбиращ се монофиламентен материал, като се обърна специално внимание на местоположението на канала на панкреаса, което е било лигирано в случаите, когато е било идентифицирано.
Панкреатичната фистула се определя като секреция на повече от 30 ml течност през перипанкреатичния дренаж, свързана с увеличаване на съдържанието на амилаза (над 1000 U/l) в нея. Тежестта на фистулата е дефинирана съгласно настоящия Международен консенсус относно панкреатичната фистула 7 .
Задържането на стомаха се определя като необходимост от използване на назогастрална сонда в продължение на 10 или повече дни след операцията, невъзможност за започване на перорално хранене 10 дни след операцията или наличие на повръщане в продължение на 3 или повече последователни дни след петия ден от операцията 8 . Аналозите на соматостатин не се използват рутинно.
Извършен е статистически анализ с теста Chi-square и точния тест на Fisher за категориални променливи и с Studentov тест за числени променливи.
РЕЗУЛТАТИ
По време на изследвания период са оперирани 38 пациенти, 29 (76,3%) жени и 9 (23,7%) мъже, на възраст 52,9 + 5 години.
Най-честата причина за консултация е коремна болка при 26 пациенти. Шестима пациенти са се консултирали за загуба на тегло, което средно е 8,5 kg (7-10 kg) и един за осезаема маса. При 5 пациенти диагнозата е поставена като находка в образно изследване.
Диагнозата е поставена само с коремна ехография при 7 пациенти. При 31 пациенти коремната ехография е допълнена с компютърна томография, а при 4 пациенти компютърната томография е допълнена с резонанс на корема и таза.
При 24 пациенти хирургичната индикация е наличието на кистозен тумор, а при 14 - солиден тумор.
Едно или повече следоперативни усложнения са настъпили при 10 (26,3%) пациенти. Най-чести са панкреатичната фистула при 5 пациенти (13%), сепсис при 3 и инфекция на централния венозен катетър при 3 (Таблица 1).
Фистулата се е появила при 4 жени и един мъж (средно 51 години с крайности 32 и 73 години), възрастта не се е различавала от тази на тези, които не са я представили (52 години, с крайности 29 и 70 години) (Таблица две).
При 25 (65,7%) пациенти спленектомията е свързана с панкреатектомия. Спленектомията е по-честа при пациенти със злокачествени тумори, независимо дали хирургичната индикация е наличието на кистозен или солиден тумор. Следоперативни усложнения са настъпили при 28% от пациентите, при които е извършена спленектомия, и при 23% от пациентите, при които не е извършена спленектомия (p = ns). Панкреатична фистула се наблюдава при 12% от пациентите със спленектомия и при 15,3% от тези без спленектомия (p = ns) (Таблица 3).
3 (7,9%) пациенти са подложени на повторна операция. Един за хемоперитонеум и два за интраабдоминални колекции, вторични за панкреатичната фистула. Един пациент (2,6%) е починал от сепсис с интраабдоминален произход, вторичен за панкреатична фистула. Останалите трима пациенти с панкреатична фистула са били лекувани медицински, с пълно разрешаване на клиничната картина и без необходимост от инвазивни процедури, средно 13 дни.
Патологичното проучване показва доброкачествен тумор при 28 пациенти и злокачествен тумор при 10. Най-честият доброкачествен тумор е муцинозният цистад-нома при 14 пациенти. Най-честият злокачествен тумор е аденокарцином при 8 пациенти (Таблица 4).
ДИСКУСИЯ
В това проучване беше основно наблюдавано, че повечето резекции на панкреаса се извършват като лечение на тумор, при което хистопатологичното изследване се оказва доброкачествен тумор. При други, по-многобройни чужди серии, първото показание за тази операция е хроничният панкреатит 1,2, необичайна причина за хирургично лечение в нашата обстановка. През същия период в нашия отдел не са открити данни за индикации за дистални панкреатектомии за хроничен панкреатит.
Лилемо и Cois. 2, съобщават за трайно увеличаване на дисталните резекции на панкреаса през последните години като последица от ранната диагностика на тумори на панкреаса, главно благоприятствана от разработването и достъпа до изследвания с по-добра разделителна способност и от по-доброто разбиране на развитието в дългосрочен план на тези новообразувания.