Имате колоректален рак (AMF 2016) Проучване

Клиничен случай

72-годишен мъж без медицинско-хирургична история, която представлява интерес, дойде в спешното отделение на здравния център, който съобщи за дискомфорт в корема от 10 дни еволюция. Уговори среща със семейния си лекар, но той няма празнота още 4 дни и щеше да изчака, ако не беше, защото преди няколко дни си помисли, че вижда, че изпражненията са много тъмни, без видима връзка към храна или лекарство. Той не е имал "червена кръв в изпражненията си или при дефекация", не е отслабнал и има добър апетит, но ритъмът на червата му се е променил през последните 2 или 3 месеца: "Преди ходех като по часовник, а сега отидете няколко пъти много по-свободни от другите ». На въпрос дали има фамилна анамнеза за рак и дали някога е участвал в популационната скринингова програма за колоректален рак, пациентът се тревожи: „Имам ли рак на дебелото черво?“.

епидемиология

В Испания колоректалният рак (КРР) е на трето място по честота при мъжете (простата: 21,7%, бял дроб: 16,9%, КРР: 15%), втори при жените (гърди: 29%, КРК: 14, 9%) и първата, ако и двата пола са групирани (15%). Според данни на Испанското дружество по медицинска онкология се диагностицират над 30 000 случая годишно, като смъртността е 14,3% и 5-годишното разпространение е 15%. Повече от 90% се срещат при тези над 50-годишна възраст и повечето спорадични CRC се диагностицират на възраст между 65 и 75 години, като максималният пик е 70. Случаите, които се появяват в ранна възраст, имат генетично предразположение.

В таблица 1 са групирани рисковите и защитните фактори. Произходът на CRC е тясно свързан с развитието на генетични промени, които, започвайки от предишна фаза на аденом, след последователни мутации водят до рак, като по-голямата част са аденокарциномите. Този процес е бавен и отнема средно 10 години. Въпреки че се откриват все повече асимптоматични и ранни CRC (особено чрез скрининг на популацията), повечето се диагностицират в симптоматичната фаза и всеки четвърти в напреднал стадий. В Обединеното кралство 1, въпреки че три от четири случая отговарят на критериите за спешно сезиране от техния семеен лекар за потвърждаване/изключване на КРС, само всеки четвърти е изпратен.

Симптоми/признаци

Прегледана е диагностичната ефективност на симптомите/признаците, приписвани на CRC в първичната медицинска помощ (PC), изразена чрез съотношения на вероятност (PC). Въпреки обичайната практика за използване на чувствителност и специфичност, използването на компютър позволява по-добро сближаване на риска, че даден симптом/признак е свързан със заболяване, до степен, че неговото присъствие [PC +] или отсъствие [PC -] увеличава или намалява, съответно, очакваната вероятност за заболяването (вероятност за предварително тестване). Това помага да се вземат решения, тъй като позволява адаптиране на клиничната практика (искане за допълнителни тестове и интерконсултации) към риска. Тъй като персоналните компютри се изчисляват въз основа на чувствителност и специфичност и те варират в зависимост от характеристиките на изследваната популация (обща спрямо избрана популация) и следователно според обстановката на здравеопазването (PC спрямо болничната помощ), се разбира променливостта по отношение на на диагностичното представяне на симптомите/признаците според консултираната библиография (таблици 2 и 3) .

Има ли ключови симптоми/признаци за колоректален рак?

В проучвания, проведени в компютър, не са открити ключови симптоми/признаци за CRC. Най-често срещаните 2 са: коремна болка (44%), промени в ритъма на червата (43%), кръв в изпражненията (40%), астения (20%), анемия (11%) и загуба на тегло (6%).

Промени в ритъма на червата (CP + 14.8), коремна болка (CP + 13.5), ректални тенезми (CP + 9), загуба на тегло (CP + 9.4) и фекална инконтиненция (CP + 36).
При тези над 70-годишна възраст промените в чревния ритъм (CP + 22.3, CP - 0.34) и историята на CRC при роднина от първа степен (CP + 23, CP - 0,29).
Класически червен флаг като кървене от долната част на стомашно-чревния тракт (LBB) има CP + Съответно 4.4 и 3.3 при тези на възраст под и над 70 години.

Ниско храносмилателно кървене

Излъчване на червена кръв през ануса изолирано (ректално кървене) или с изпражненията (хематохезия). Честотата му в PC е 4-6 случая/1000 жители/година. Малките загуби са по-чести от големите кръвоизливи и могат да останат незабелязани или да се проявят като анемия. Някои проучвания показват, че кървенето е по-често при рак на дясното дебело черво и че анемията е свързана с по-напреднали стадии и по-лоша прогноза.

В Обединеното кралство 3 при пациенти над 45-годишна възраст, които са се консултирали с компютър за първи епизод на ректално кървене (10-годишно проследяване), 10% са диагностицирани с CRC, докато девет от десет се дължат на дивертикули, хемороиди, анална цепнатина, ангиодисплазия, възпалително заболяване на червата и др.
По-скорошен систематичен преглед, за да се установи дали свързването на ректално кървене с други симптоми увеличава риска от CRC при PC (7%) 4, установи, че връзката с хематохезия или загуба на тегло удвоява вероятността (13%), докато връзката с анемия (CP + 3.67 [1.30-10.35, 95% CI]) го утрои (21.6%). Асоциацията с възрастта ≥60 години също увеличава вероятността от CRC (CP + 2,00-3,90, 95% CI). Въпреки това, никакви симптоми/признаци, свързани с ректално кървене, не увеличиха вероятността от CRC до степен да не изискват допълнителни тестове; следователно, когато се искат такива, човек трябва да бъде предпазлив и да докладва за „най-вероятните диагнози“.

Усещане за пълнота или неопределен дискомфорт. Може да бъде с по-голяма интензивност при дистални видове рак, когато има стеноза и когато туморът инфилтрира нервни структури, особено периректална. В скорошен систематичен преглед на стойността на симптомите/признаците на CRC в PCA 5 не е установена клинично значима връзка между коремната болка и CRC, нито като единичен симптом (CP + 2.47, CP -0.75) или свързани с ректално кървене (CP + 1,03 [0,63-1,69, 95% CI]).

Промени в ритъма на червата

Те се определят като всяка промяна в честотата, количеството и консистенцията на изпражненията 6. В проучване на напречното сечение сред общата популация в Испания приблизително 10% от възрастните съобщават за промени в навиците на червата, а 5-10% съобщават за запек. Промените в ритъма на червата изглеждат по-чести при ракови заболявания на лявото дебело черво.