Храносмилателно кървене поради хипертония; n Портал за интегрална медицина
Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Порталната хипертония е чест клиничен синдром, причинен от патологично повишаване на налягането на порталната венозна система, което води до увеличаване на разликата в налягането между порталната вена и долната куха вена (портално перфузионно налягане на черния дроб или градиент на портално налягане) над нормалните си стойности (1-5 mmHg). Клинични прояви могат да се появят, когато този градиент достигне 12 mmHg или повече, като по този начин тази цифра определя клинично значимата портална хипертония.
Значението на този синдром се определя в честотата и тежестта на неговите усложнения: стомашно-чревно кървене поради разкъсване на езофагогастричните варици, ектопични варици и гастропатия и колопатия на порталната хипертония, асцит, чернодробна енцефалопатия, артериална хипоксемия, влошаване на метаболитния капацитет на ендогенните и екзогенни вещества, инфекции и хиперспленизъм.
Кръвоизливът поради портална хипертония е сериозно усложнение, което изисква прием в болница и е придружено от висока заболеваемост и смъртност (както поради влошаване на чернодробната функция, което следва епизода на кървене и което води до появата на други усложнения на цироза, като например от самото хеморагично събитие). Въпреки скъпите ресурси, използвани в болничната среда, тя достига смъртност от близо 30%. Сред оцелелите рискът от поява на нов епизод на кървене е по-голям от 50%. И накрая, изчислено е, че в Испания около 6 000 болнични и 1800 смъртни случая се дължат на кървене всяка година поради портална хипертония. Фактът, че средната възраст на тези пациенти е около 50 години, подчертава мащаба на социално-икономическото въздействие на този проблем.
Експериментални проучвания подчертават определящите фактори, участващи в патофизиологията на порталната хипертония (фиг. 1):
Фиг. 1. Определящи фактори в патофизиологията на порталната хипертония.
2) Вторият фактор, който допринася за повишаването на порталното налягане, е увеличаването на притока на кръв в порталната венозна система, което е следствие от спланхничната артериоларна вазодилатация, която изглежда е причинена отчасти от ендогенни вазодилататори (ендотелни и хуморални) и в част, вероятно медиирана от симпатиковата нервна система. Това увеличаване на порталния кръвен поток може да бъде коригирано чрез използване на спланхнични вазоконстриктори, което позволява използването им при лечението на портална хипертония. От друга страна, наскоро беше показано, че портосистемните обезпечения, които накратко са съдовете, които провеждат кръв от територията на портала до разширени вени, могат активно да се свиват в отговор на различни стимули като серотонин, вазопресин, бета-адренергичен блокери и антагонисти на азотния оксид.
3) Трето, спланхничната вазодилатация е придружена от подобна промяна в системното кръвообращение, причиняваща синдром на хипердинамичната циркулация, свързан с порталната хипертония. Вазодилатацията и намаляването на системното съдово съпротивление предизвиква тенденция към артериална хипотония. Това стимулира ендогенните вазоконстрикторни системи (симпатикова нервна система, секреция на антидиуретичен хормон и система ренин-ангиотензин-алдостерон), които се опитват да компенсират хипотонията, като са отговорни за увеличаването на сърдечната честота и сърдечния обем и увеличаването на реалния кръвен обем. Тази действителна хиперволемия е необходима за поддържане на синдрома на хипердинамичната циркулация. Следователно диетата с ниско съдържание на натрий и приложението на спиронолактон отслабва истинската хиперволемия и намалява порталното налягане при пациенти с чернодробна цироза.
Езофагогастрично варикозно кървене
Кървенето с разширени вени се проявява, подобно на други храносмилателни кръвоизливи, от хематемеза, мелена или и двете, които могат да бъдат придружени, в зависимост от размера на загубите, от повече или по-малко изразително хемодинамично ухажване: от абсолютна хемодинамична стабилност до тахикардия, хипотония, признаци на периферна хипоперфузия, хиповолемичен шок и др.
Лечение на варикозно кървене
Едно от ранните усложнения на стомашно-чревното кървене при пациенти с чернодробна цироза е появата на инфекции. Това може да бъде благоприятно отчасти от риска от бронхиална аспирация във връзка с фиброгастроскопия, но преди всичко от наличието на кръв в храносмилателния тракт, която предразполага към инфекция с грам-отрицателни бацили (обикновено под формата на спонтанен бактериален перитонит) . За да се предотврати това, норфлоксацин се прилага през устата или назогастрална сонда през първите дни след епизода на кървене.