ХРАНИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВРЕДЕНИ ГРЕШКИ НА МЕТАБОЛИЗЪМ
АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ПУНКТИ
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ВРЕДНИ ГРЕШКИ НА МЕТАБОЛИЗЪМ
ХРАНИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВРЕДЕНИ ГРЕШКИ НА МЕТАБОЛИЗЪМ
Вероника Корнехо Е.
Отдел по генетика и метаболитни заболявания, INTA, Университет в Чили.
Ключови думи: фенилкетонурия, хранителна терапия, ензимен дефект, токсичен метаболит
Ключови думи: фенилкетонурия, хранителна терапия, ензимен дефект, токсичен метаболит
Въведение
Прилагането на неонатални скринингови програми разширява биохимичните и молекулярни познания за вродени грешки в метаболизма, като открива по-голям брой патологии през първите дни от живота, като по този начин предотвратява неврологичното влошаване или смърт, причинени от тези патологии. Разследването му в предсимптоматичен етап обаче разкрива новите предизвикателства, пред които е изправена медицинската и хранителна терапия, тъй като повечето хранителни лечения включват намаляване или елиминиране на основни вещества (1).
Диетичната терапия при тези вродени грешки на метаболизма, които реагират задоволително на модификация на диетата, се състои в коригиране на променения метаболитен път за възстановяване на метаболитния баланс. В зависимост от ензимния дефект са идентифицирани 7 форми на хранителна терапия:
При други патологии ограничаването на субстрата не е ефективно само по себе си, както при тирозинемия тип 1а или 1b. Тази грешка в метаболизма на тирозин се причинява от липсата или частичния дефицит на ензимите фумарилацетоацетаза хидролаза тип 1а и малелацетоацетат изомераза тип 1b, генериращи натрупване на метаболитите фумарилацетоацетат и малелацетоацетат, агенти, които причиняват хепаторенално увреждане. Диетата, ограничена във фенилаланин и тирозин (както при фенилкетонурия), не предотвратява появата на хепатокарцином, тъй като е необходимо да се въведе лекарството 2 (2-нитро-4-трифлуорометилбензоил) -1,3-цикло-хександион (NTBC), което инхибира синтез на органична киселина сукцинилацетон, избягване на епизоди на остра порфирия, прогресия на чернодробно увреждане и синдром на Fanconi (4).
Класическата галактоземия се причинява от частичен или тотален дефицит на ензима галактоза 1 фосфат уридил трансфераза, който метаболизира галактозата до глюкоза. Това метаболитно блокиране предизвиква натрупване на галактоза и галактоза 1 фосфат в кръвта и тъканите. Характерните клинични прояви на това заболяване са: жълтеница, хепатомегалия и катаракта. Елиминирането на млякото (с изключение на соя) и производни (лактоза, галактоза, галактолипиди, галактозиди, наред с други) от диетата обръща клиничната картина в острия период, но в дългосрочен план резултатите не са оптимални (Таблица 2) ( 5).
2.- Допълнение на продукт: възниква, когато веществото не се синтезира след метаболитната блокада, което изисква да бъде допълнено, за да се избегне неговият дефицит. Пример е това, което се случва при промени в цикъла на урея (дефицит на карбамил фосфат синтетаза, орнитин транскарбамилаза, аргинин янтарна синтетаза), където аргининът се синтезира в този цикъл, но поради ензимния дефект на който и да е от тях, тази аминокиселина не е от съществено значение, изискващо неговото фармакологично допълване (200 - 400 mg/kg/ден). Освен това трябва да се прилага диета, ограничена в протеини с висока биологична стойност (0,7 до 1,5 g/kg/ден) и с високо съдържание на калории (120 до 150 cal/kg/ден) (6).
3. - Стимулиране на метаболитния блок: Промените между производството на апоензим и коензим и/или коензим се подобряват с добавяне на коензима или неговия предшественик. Когато е витамин, говорим за вродена грешка в метаболизма, която реагира на кофактор. Някои коензими не са витамини (Таблица 3).
4. - Стимулиране на алтернативен път: Хомоцистинурията се произвежда от дефицита на ензима цистатионин - (- синтетаза или чрез блокиране на неговото реметилиране. Основната цел на лечението е да се намали натрупването на хомоцистеиновия метаболит, свързан със съдови увреждания и тромбоемболични усложнения. 13% от случаите реагират положително на мегадози от пиридоксин (250 до 750 mg/ден), без да се налага ограничаване на метионин. По-голям брой реагират на добавки с бетаин (150 mg/kg/ден), който стимулира хомоцистеина метилиране, реакция, катализирана от ензима бетаин - хомоцистеин метилтрансфераза, постигане на нормализиране на постпрандиалното ниво на плазмен хомоцистеин (фигура 1) (7).
Изовалерил ацидемията се произвежда от дефекта в гена, който кодира апоензима изовалерил-КоА дехидрогеназа, натрупвайки метаболити, получени от изовалерил-КоА (свободна изовалерианова киселина, 3-OH-изовалерианова киселина и N-изовалерилглицин, които причиняват кетоацидоза, кома смъртта на детето. Доказано е, че диетата с ограничен левцин (диета, както при заболяване на кленов сироп), но основно добавки с L-карнитин (100-200 mg/kg/ден) и/или глицин (200-400 mg/kg/ден ) предотвратяват натрупването на тези органични киселини, тъй като тези вещества се свързват с изовалерианова киселина, образувайки съответно нетоксичните изовалерил-карнитин или изовалерил-глицинови комплекси, предотвратявайки метаболитните киселини и неврологичните усложнения.