Хипонатриемия, вторична за диуретиците
КЛИНИЧНА БЕЛЕЖКА
Хипонатриемия, вторична за диуретиците
J. Las Heras Mosteiro, M. Taboada Taboada *
Постоянен лекар по семейна и обществена медицина.
* Специалист по кардиология. Здравен център Fuencarral. Мадрид
Хипонатриемията, вторична след диуретичното лечение, е водещата причина за хипонатриемия при възрастни. Правилното използване на диуретици от Семейния лекар ще изисква познаване на фармакологията на всяка група, както и патофизиологията на заболяването на всеки пациент.
Клиничният случай, представен по-долу, е 70-годишна жена с NYHA функционална степен III-IV сърдечна недостатъчност вследствие на мултиклапна кардиомиопатия. С пейсмейкър Medtronic VVI за симптоматично заболяване на синусите. При лечение с фуроземид, спиронолактон, еналаприл, дигоксин и перорални антикоагуланти. Той представи картина на дезориентация и откъсване от околната среда, наблюдавайки тежка хипонатриемия в анализа.
Ключови думи: Диуретици. Хипонатриемия Неблагоприятни ефекти.
Вторична хипонатриемия, причинена от диуретици
Най-важната причина за хипонатриемия при възрастни е терапията с диуретици. Ефективното използване на диуретици от семейния лекар изисква познаване на фармакологията на всеки диуретик, съчетано с разбиране на патофизиологията на болестта на пациента.
Ние съобщаваме за случай на 70-годишна жена, която е имала сърдечна недостатъчност клас III-IV Нюйоркска сърдечна асоциация (NYHA) вследствие на мултиклапна кардиомиопатия. Беше имплантирала VVI Medtronic пейсмейкър за синдром на болния синус. Лечение с фуроземид, спиронолактон, еналаприл, дигоксин и перорален антикоагулант. Тя представи клиничен модел на дезориентация и изключителен епизод с тежка хипонатриемия.
Ключови думи: Диуретици. Хипонатриемия. Неблагоприятни ефекти.
ВЪВЕДЕНИЕ
Най-честите причини за тежка хипонатриемия при възрастни са: диуретично лечение с тиазиди, следоперативни състояния, синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, полидипсия при психиатрични пациенти и трансуретрална простатектомия 1 .
Диуретичната терапия присъства в повече от половината от хоспитализациите за тежка хронична хипонатриемия и засяга предимно пациенти в напреднала възраст. Хипонатриемията е по-често при жените, отколкото при мъжете. Жените в напреднала възраст и с поднормено тегло са много податливи на индуцирана от диуретици хипонатриемия, тъй като за постигането на този ефект са необходими само малки печалби на вода и малки загуби на сол 2 .
Въпреки че хипонатриемията е по-свързана с употребата на тиазидни диуретици, добавянето на бримков диуретик към тиазид благоприятства натриуретичния ефект. От друга страна, калий-съхраняващите диуретици могат да изострят развитието на хипонатриемия 3 .
Хипотоничната хипонатриемия причинява движение на водата в клетките с клетъчно подуване. Подуването на мозъчните клетки причинява мозъчен оток, който води до неврологични симптоми на хипонатриемия: главоболие, гадене, повръщане, мускулни крампи, летаргия, седация, дезориентация и намалени рефлекси. Симптомите на хипонатриемия са тясно свързани с интензивността и скоростта на намаляване на нивата на натрий 1 .
Представяме доклад за случай на пациент със сърдечна недостатъчност III-IV степен по NYHA, който се е представил с тежка хипонатриемия вследствие на диуретично лечение.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Това е 70-годишна жена с тегло 35 кг, последвана в нашата консултация за първична медицинска помощ и в кардиологичната служба на клиниката Пуерта де Йеро в Мадрид. Като лична история пациентът няма токсични навици, не е бил хипертоник, нито е имал дислипидемия. Пациентът е имал сърдечна недостатъчност вследствие на мултиклапна кардиомиопатия, като носител на двойна аортна и митрална протеза на Björk с трикуспидна анулопластика от 1983 г., с функционална степен III-IV по NYHA. Освен това му е имплантиран VVI Medtronic пейсмейкър в епикардната област за симптоматично синусово заболяване от 1991 г. Като некардиологични заболявания той е имал левкотромбопения, вторична в сравнение с хроничната HCV чернодробна болест. Той се лекува с дигоксин, аценокумарол и фуроземид.
Тя дойде в спешното отделение поради прогресивно увеличаване на обичайната си диспнея, докато си почива, ортопнея с 2 възглавници и прогресивно нарастване на отока в долните крайници (MMII), диагностицирана е с декомпенсирана сърдечна недостатъчност поради дисфункция на пейсмейкъра, смяна на генератора и изписване с безсолна диета с ниско съдържание на мазнини, фуроземид 40 mg/12 часа, спиронолактон 100 mg/24 часа, еналаприл 5 mg/24 часа, дигоксин и перорални антикоагуланти.
Той се оценява от нас при домашни посещения поради дезориентация с изключване от околната среда, която пациентът определи като „празен ум“. Той също така съобщи за мъка и страх. Нямаше главоболие, гадене, повръщане, мускулни крампи или намалени рефлекси. Той не е имал повишаване на обичайната си диспнея, нито оток при MMII, нито болка в гърдите. Направихме спешен анализ, показващ K: 5,2 mmol/l и Na: 110 mmol/l с останалите параметри в нормални граници, изпращайки я в спешното отделение за лечение на нейната хипонатриемия.
Използването на диуретици при лечението на множество патологии в първичната помощ ни принуждава да знаем много добре техните показания, както и възможните им странични ефекти.
Правилното използване на диуретици от Семейния лекар ще изисква познаване на фармакологията на всяка група, както и патофизиологията на заболяването на всеки пациент.
При здрави индивиди, с нормална гломерулна филтрация, бъбреците отделят 1% от филтрирания натрий в урината, като по този начин реабсорбират 99% от него. То е в проксималната извита тубула, където се реабсорбира най-голямо количество натрий, 60-70%, в контура на Henle е 20-30%, в дисталната извита тубула (DCT) 7% и в събирателната тръба останалото 3%.
Всеки диуретик инхибира по различни механизми реабсорбцията на натрий в различни части на нефрона, като е в състояние почти напълно да инхибира реабсорбцията на натрий в тази област. По този начин контурните диуретици могат да отделят между 20-25% филтриран натрий, като инхибират дебелата част от контура на Henle; докато тиазидите правят това с 3-6%, когато блокират реабсорбцията в TCD, а калий-съхраняващите диуретици отделят 1-2% чрез конкурентно инхибиране на действието на алдостерон в събирателната тръба 4 .